15. NHỒI MÁU NÃO (TRONG PHONG THIÊN KHÔ)
I. ĐẠI CƯƠNG
Nhồi máu não (NMN) cấp tính là một dạng của đột quỵ não đặc trưng bởi tình trạng mất đột ngột dòng máu lưu thông tới một vùng của não, dẫn đến tổn thương nhu mô não và mất chức năng thần kinh tương ứng.Nguyên nhân
- Xơ vữa động mạch lớn
- Huyết khối tim
- Tắc mạch nhỏ
- Căn nguyên khác
- Căn nguyên chưa xác định
Bảng 1. Tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân nhồi máu não theo Hội Đột quỳ Hoa Kỳ
3.1. Lâm sàng- Biểu hiện khởi phát hay gặp của nhồi máu não thường đột ngột với sự xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp của các dấu hiệu và triệu chứng hay gặp sau:
+ Liệt nửa người, liệt một chi hoặc liệt tứ chi (hiếm gặp)
+ Mất hoặc giảm cảm giác nửa người
+ Mất thị lực một hoặc hai mắt
+ Khiếm khuyết trường thị giác
+ Nhìn đôi
+ Rối loạn ngôn ngữ
+ Liệt mặt
+ Thất điều
+ Chóng mặt (hiếm khi xuất hiện đơn độc)
+ Mất ngôn ngữ
+ Rối loạn tri giác đột ngột
- Thời điểm khởi phát triệu chứng hoặc thời điểm cuối cùng thấy người bệnh còn bình thường: là rất quan trọng để xét điều trị tái tưới máu. Nếu ngủ dậy đã có triệu chứng hoặc không có người chứng kiến thì gọi là đột quỵ không rõ thời điểm khởi phát.
- Khai thác tiền sử bệnh lý và dùng thuốc, chú ý các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não.
- Đánh giá mức độ nặng của nhồi máu não bằng thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) với 6 thành phần là tri giác, vận nhãn/thị trường, chức năng vận động, cảm giác và lãng quên, chức năng tiểu não và ngôn ngữ (xem phụ lục). NIHSS càng cao thì mức độ đột quỵ càng nặng.
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh học thần kinh cần đánh giá ngay khi nhập viện đối với tất cả các người bệnh đột quỵ, bao gồm cắt lớp vi tính (CLVT) và/hoặc cộng hưởng từ (CHT).
a, Cắt lớp vi tính
- CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang:
+ Dấu hiệu sớm của nhồi máu não
● Giảm tỉ trọng các nhân xám
● Xóa ranh giới chất trắng-chất xám
● Dấu hiệu tăng đậm ở động mạch bị tắc
+ Đánh giá mức độ nặng của tổn thương nhu mô não thông qua thang điểm ASPECTS áp dụng cho tuần hoàn não trước và pc-ASPECTS áp dụng cho tuần hoàn não sau (xem phụ lục).
- CLVT mạch máu não (từ 64 dãy trở lên):
+ Nhằm đánh giá:
● Vị trí tắc mạch
● Kích thước huyết khối
● Tuần hoàn bàng hệ
● Khả năng tiếp cận huyết khối khi can thiệp
- CLVT tưới máu não: tính các thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng nhằm mở rộng cửa sổ điều trị tái thông mạch.
b, Cộng hưởng từ
- Chụp cộng hưởng từ não mạch não không có thuốc đối quang từ:
+ Ưu điểm: phát hiện tổn thương nhồi máu ở giai đoạn rất sớm.
● Hình ảnh nhồi máu não cấp:
● Xung ADC: giảm tín hiệu
● Xung DWI: tăng tín hiệu.
● Xung FLAIR: giai đoạn sớm có thể chưa có tổn thương, giai đoạn sau tổn thương tăng tín hiệu sẽ dần hình thành trên FLAIR.
● Xung T2* đánh giá chảy máu não (hình ảnh giảm tín hiệu).
● Xung TOF đánh giá mạch máu não lớn.
+ Nhược điểm:
● Không sẵn có ở nhiều cơ sở y tế
● Thời gian chụp kéo dài, hình ảnh bị nhiễu nếu người bệnh không nằm yên.
● Có các chống chỉ định: có máy tạo nhịp vĩnh viễn, van cơ học…
- Chụp cộng hưởng từ tưới máu não: tính các thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng nhằm mở rộng cửa sổ điều trị tái thông mạch.
3.2.2. Các chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng khác
- Siêu âm Doppler xuyên sọ: giúp đánh giá dòng chảy của các mạch máu đoạn gần như động mạch não giữa, động mạch cảnh đoạn trong sọ, hệ động mạch đốt sống - thân nền; ngoài ra còn có thể hỗ trợ chẩn đoán tình trạng còn lỗ bầu dục.
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh: đánh giá hình thái và dòng chảy của các mạch máu ngoài sọ là động mạch cảnh, động mạch đốt sống.
- Siêu âm Doppler tim (và/hoặc siêu âm tim qua thực quản): xác định các bệnh lý tim van tim là căn nguyên gây đột quỵ: van tim cơ học, van tim sinh học, hẹp van hai lá…
- Chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ tim: xác định các nguyên nhân thuyên tắc từ tim nếu cần thiết.
- Chụp động mạch não số hóa xóa nền: giúp làm rõ và xác định các dấu hiệu nghi ngờ và/hoặc điều trị các tổn thương mạch máu như tắc mạch, hẹp, lóc tách, phình mạch…
- Điện tâm đồ: xác định các rối loạn nhịp gây đột quỵ: rung nhĩ, cuồng nhĩ.
- Holter điện tâm đồ: phát hiện rung nhĩ cơn đối với nhồi máu não chưa rõ căn nguyên.
- Điện não đồ: nếu nghi ngờ động kinh.
3.2.3. Xét nghiệm
- Đường máu mao mạch.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
- Đông máu: thời gian prothrombin (PT), tỉ lệ prothrombin (PT%), thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (APTT), INR, fibrinogen, D-Dimer.
- Sinh hóa máu: chức năng thận (ure, creatinine), chức năng gan (ALT, AST), mỡ máu (cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, triglyceride), điện giải đồ, troponin T hoặc troponin I.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Xét nghiệm độc chất/ma túy ở những trường hợp nghi ngờ.
- Máu lắng, kháng thể kháng nhân (ANA), yếu tố dạng thấp (RF).
- Định lượng homocystein máu, định lượng protein S, định lượng protein C.
- Cấy máu nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Các xét nghiệm di truyền nếu nghi ngờ có bệnh lý di truyền.
3.3. Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp khi: (xem sơ đồ 1: quy trình chẩn đoán nhồi máu não)
+ Lâm sàng: các triệu chứng khiếm khuyết thần kinh khu trú khởi phát đột ngột.
+ Cận lâm sàng: hình ảnh học thần kinh: loại trừ chảy máu não, chưa có tổn thương hoặc có các dấu hiệu sớm của nhồi máu não; không có hạ glucose máu.
3.4. Phân loại mức độ nặng nhồi máu não
Đánh giá mức độ nặng của nhồi máu não cấp thường dựa trên thang điểm NIHSS, một trong các cách phân loại theo điểm NIHSS. Đây là mức độ nhồi máu não theo lâm sàng và đánh giá ở những thời điểm nhất định. Mức độ nặng dựa trên biểu hiện lâm sàng thường thay đổi theo thời gian, theo các giai đoạn diễn tiến của nhồi máu não
- NIHSS = 0-5: mức độ nhẹ
- NIHSS = 6-10: mức độ trung bình
- NIHSS = 11-20: mức độ vừa đến nặng
- NIHSS > 20: rất nặng, đe dọa tính mạng.
3.5. Chẩn đoán phân biệt
Bảng 2: Một số bệnh lý phân biệt với nhồi máu não
| Các bệnh lý | Các đặc trưng phân biệt |
| Động kinh/liệt Todd | Liệt Todd là tình trạng liệt thoáng qua sau một cơn động kinh, tiến triển điển hình là hết liệt nhanh chóng. Nhưng cần thận trọng do các cơn động kinh có thể là thứ phát sau nhồi máu não. |
| Ngất | Không có các triệu chứng thần kinh kèm theo, hoặc có nhưng không kéo dài. |
| Viêm não/ màng não | Các biểu hiện nhiễm trùng (sốt), các dấu hiệu màng não có thể kèm theo các tình trạng suy giảm miễn dịch; xác định bằng xét nghiệm dịch não tủy và/hoặc hình ảnh học thần kinh. |
| Migraine biến chứng | Tiền sử các đợt bệnh tương tự, có dấu hiệu thoáng báo và nhức đầu; cần thận trọng do migraine cũng là yếu tố nguy cơ của nhồi máu não. |
| U não/áp xe não | Có các triệu chứng thần kinh, các dấu hiệu nhiễm trùng; phân biệt bằng hình ảnh học thần kinh. |
| Tụ máu ngoài/dưới màng cứng | Bệnh sử/tiền sử chấn thương, nghiện rượu, sử dụng thuốc chống đông, rối loạn đông máu; xác định bằng hình ảnh học thần kinh. |
| Chảy máu não | Khả năng cao là chảy máu não khi có hôn mê, cứng gáy, co giật, huyết áp tăng cao, nôn, đau đầu; xác định bằng hình ảnh học thần kinh. |
| Chảy máu dưới nhện | Đau đầu “sét đánh” xảy ra đột ngột, có các dấu hiệu màng não; xác định bằng hình ảnh học thần kinh, nếu bình thường thì chọc dịch não tủy. |
| Huyết khối tĩnh mạch não | Đau đầu tăng dần về mức độ kèm các triệu chứng thần kinh, tiền sử/bệnh sử có các yếu tố nguy cơ như uống thuốc tránh thai, nhiễm trùng lân cận…; xác định bằng hình ảnh học thần kinh có đánh giá hệ tĩnh mạch não. |
| Hạ đường máu | Tiền sử đái tháo đường; xác định bằng xét nghiệm đường máu. |
| Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu | Tiền sử đái tháo đường; đường máu ở mức rất cao. |
| Hạ natri máu | Tiền sử dùng thuốc lợi tiểu, u não, dung nạp nước quá mức. |
| Bệnh não tăng huyết áp | Khởi phát bệnh từ từ; có các rối loạn chức năng não toàn thể, nhức đầu, sảng, tăng huyết áp, phù não. |
| Bệnh não Wernicke | Tiền sử nghiện rượu hoặc suy dinh dưỡng; tam chứng thất điều, liệt vận nhãn và lú lẫn. |
| Viêm mê đạo | Biểu hiện ưu thế là các triệu chứng tiền đình; thường không có các dấu hiệu thần kinh khu trú; có thể nhầm với đột quỵ tiểu não. |
| Ngộ độc thuốc (lithium, phenytoin, carbamazepine) | Tiền sử dùng thuốc; có thể xác định bằng các hội chứng ngộ độc tương ứng và định lượng nồng độ thuốc trong máu. Ngộ độc phenytoin và carbamazepine có thể biểu hiện thất điều, chóng mặt, buồn nôn và các phản xạ bất thường. |
| Liệt Bell | Chỉ có liệt dây VII ngoại biên đơn độc; thường ở độ tuổi trẻ hơn. |
| Bệnh Ménière | Tiền sử có các đợt bệnh tái phát, biểu hiện ưu thế là các triệu chứng chóng mặt, ù tai, điếc. |
| Bệnh lý mất myelin (xơ cứng rải rác) | Khởi phát bệnh từ từ; tiền sử nhiều đợt có các triệu chứng thần kinh ở các vùng giải phẫu khác nhau của hệ thần kinh trung ương. |
| Rối loạn phân ly | Không liệt các thần kinh sọ; có các triệu chứng thần kinh không theo phân bố giải phẫu (ví dụ: mất cảm giác ở đường giữa thân), tiền sử/bệnh sử hoặc kết quả khám mâu thuẫn. |
Sơ đồ 1: Quy trình chẩn đoán nhồi máu não theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ 2019
Theo Y học cổ truyền, nhồi máu não thuộc chứng Trúng phong. Nguyên nhân của bệnh thường do phong, đàm gây ra.II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thường rất phức tạp nhưng không ngoài 6 yếu tố: Phong (Can phong), hỏa (Can hỏa, Tâm hỏa), đàm (phong đàm, đàm thấp, đàm nhiệt), khí (khí nghịch), hư (âm hư, huyết hư, khí hư), huyết ứ.
- Chính khí hư, nội thương lâu ngày: Người cao tuổi, chính khí hư là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh. Người cao tuổi, khí huyết hư lại thêm nội thương lâu ngày, hoặc do bệnh thời gian dài làm khí huyết hư, khí hư huyết ứ cản trở ở kinh mạch gây ra trúng phong. Hoặc âm huyết hư không khống chế được phần dương, dương phong nội động kết hợp với đàm, huyết ứ thượng nghịch lên não mạch, cản trở thanh khiếu cũng có thể gây bệnh.
- Ăn uống không điều độ, đàm thấp nội sinh: Nếu người bệnh ăn uống nhiều đồ ngọt, béo, dầu mỡ làm Tỳ không vận hóa được thủy cốc khiến đàm thấp nội sinh. Đàm thấp ứ trệ lâu ngày sinh hỏa hóa nhiệt, đàm nhiệt kết hợp cản trở kinh mạch, thượng nghịch cản trở thanh khiếu mà gây bệnh.
- Tình chí không điều hòa, hóa hỏa sinh phong: Nếu thất tình, tình chí không điều hòa, khiến Can khí uất kết, khí uất dẫn tới khí trệ huyết ứ cản trở kinh mạch mà gây bệnh. Hoặc có người thể chất âm hư lại bị thêm thất tình ảnh hưởng làm cho Can dương thượng cang; hoặc tình chí, cáu giận quá độ làm Tâm hỏa vượng, phong hỏa nội sinh khiến khí huyết nghịch loạn mà sinh ra bệnh.
Bản chất của trúng phong là bản hư tiêu thực, thượng thực hạ hư. Bản hư là Can Thận âm hư, khí huyết hư; tiêu thực gồm phong đàm, huyết ứ. Chứng trúng phong thường được chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn cấp, giai đoạn phục hồi và giai đoạn di chứng. Ở giai đoạn cấp được tính từ lúc bắt đầu bệnh đến khoảng 2 tuần sau khi mắc, nếu trúng phong kinh lạc thời gian có thể lên đến 1 tháng. Giai đoạn hồi phục là sau khi mắc bệnh 2 tuần hoặc 1 tháng cho đến 6 tháng sau. Giai đoạn di chứng là khi bị bệnh thời gian trên 6 tháng. Ở mỗi giai đoạn bệnh có đặc điểm triệu chứng, bệnh lý, diễn biến khác nhau, do đó cần biện chứng rõ để điều trị.
III. ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI
Thực hiện Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não tại Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 của Bộ Y tế. Trường hợp Quyết định số 3312/QĐ- BYT được thay thế, sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo các văn bản đã được thay thế, sửa đổi, bổ sung.
1. Nguyên tắc chung
Khi phát hiện người bệnh đột quỵ cấp, cần nhanh chóng vận chuyển người bệnh an toàn đến cơ sở y tế có khả năng điều trị đột quỵ não với mục tiêu là giảm thiểu tối đa nguy cơ khuyết tật và tử vong cho người bệnh.
2. Mục tiêu điều trị
- Bảo tồn vùng tranh tối tranh bằng các chiến lược tái tưới máu nếu có chỉ định.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý đi kèm.
- Dự phòng tái phát, dự phòng và điều trị các biến chứng.
- Bảo vệ tế bào thần kinh.
- Phục hồi chức năng.
3. Điều trị cụ thể
3.1. Kiểm soát đường thở, hô hấp và độ bão hòa oxy và dấu hiệu sinh tồn
- Đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC), kiểm soát đường thở và thông khí hỗ trợ khi cần thiết. Cho nằm ngửa đầu cao 30º. Nằm nghiêng tư thế an toàn nếu có rối loạn ý thức.
- Bổ sung oxy khi độ bão hòa oxy ≤ 94%, duy trì độ bão hòa oxy > 94%.
- Dùng thuốc hạ sốt (paracetamol) khi thân nhiệt > 38ºC.
3.2. Kiểm soát huyết áp
Theo dõi huyết áp một cách sát sao trong 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát đột quỵ.
a. Có hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn
- Truyền dung dịch đẳng trương theo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Khi đã đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp vẫn không nâng lên được thì dùng các thuốc vận mạch như noradrenalin và/hoặc dobutamin.
b. Có tăng huyết áp
- Nếu có chỉ định điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch:
+ Hạ huyết áp xuống < 185/110 mmHg trước khi điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
+ Duy trì huyết áp < 180/105 mmHg trong 24 giờ đầu tiên sau khi điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
+ Không đặt mục tiêu hạ huyết áp tâm thu xuống mức 130-140mmHg trong 72 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát.
- Nếu không có chỉ định điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch:
+ Nếu huyết áp < 220/110 mmHg: Không sử dụng thuốc hạ áp trong ít nhất 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát, ngoại trừ người bệnh có bệnh mạch vành tiến triển, suy tim xung huyết, phình động mạch chủ, bệnh não tăng huyết áp, tiền sản giật hay sản giật.
+ Nếu huyết áp ≥ 220/120 mmHg: giảm 15% huyết áp tâm thu trong 24 giờ đầu.
- Nếu có chỉ định lấy huyết khối cơ học:
+ Duy trì huyết áp ≤ 185/110 mmHg trước khi làm can thiệp, duy trì < 180/105 mmHg trong và sau can thiệp 24 giờ
+ Không chủ động hạ huyết áp tâm thu xuống < 130mmHg trong 24 giờ đầu sau can thiệp thành công.
c. Các thuốc điều trị tăng huyết áp và các chú ý khác
- Trong 24 giờ đầu, ưu tiên sử dụng thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch ở các trường hợp có điều trị tái thông mạch máu do đòi hỏi phải đạt mục tiêu nhanh để điều trị càng sớm càng tốt, cụ thể như bảng 2.
- Các trường hợp còn lại có thể dùng các thuốc hạ huyết áp đường uống để đạt mục tiêu điều trị và/hoặc dự phòng theo các khuyến cáo.
Bảng 3: Các lựa chọn khi kiểm soát huyết áp ở người bệnh nhồi máu não cấp được điều trị tái thông mạch máu theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ 2019
nhưng huyết áp > 185/110 mmHg:
Nicardipine 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch, chỉnh liều 2,5 mg/giờ mỗi 5-15 phút, liều tối đa 15 mg/giờ;
Các thuốc khác có thể được chỉ định khi phù hợp.
Không được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch nếu huyết áp
không được duy trì ≤ 185/110 mmHg
Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút cho tới thời điểm 2 giờ sau khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, sau đó mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo và mỗi giờ trong 16 giờ tiếp theo
Nếu huyết áp tâm thu > 180-230 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 105-120 mm Hg:
Nicardipine 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch, chỉnh liều 2,5 mg/giờ mỗi 5-15 phút, liều tối đa 15 mg/giờ;
Nếu huyết áp không kiểm soát được hoặc huyết áp tâm trương >140 mmHg, cân nhắc dùng sodium nitroprusside đường tĩnh mạch.
3.3. Điều trị tái thông mạch
a. Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Điều trị chi tiết xin xem ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút cho tới thời điểm 2 giờ sau khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, sau đó mỗi 30 phút trong 6 giờ tiếp theo và mỗi giờ trong 16 giờ tiếp theo
Nếu huyết áp tâm thu > 180-230 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 105-120 mm Hg:
Nicardipine 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch, chỉnh liều 2,5 mg/giờ mỗi 5-15 phút, liều tối đa 15 mg/giờ;
Nếu huyết áp không kiểm soát được hoặc huyết áp tâm trương >140 mmHg, cân nhắc dùng sodium nitroprusside đường tĩnh mạch.
3.3. Điều trị tái thông mạch
a. Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
Điều trị chi tiết xin xem ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
Tiêu huyết khối trong nhồi máu não cấp.
b. Tái tưới máu đường động mạch
Điều trị chi tiết xin xem ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch
b. Tái tưới máu đường động mạch
Điều trị chi tiết xin xem ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch
trong nhồi máu não cấp.
3.4. Kháng kết tập tiểu cầu
Điều trị chi tiết xin xem ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phòng ngừa thứ phát nhồi máu não theo nguyên nhân.
3.5. Các thuốc statin
- Mục tiêu điều trị:
+ Giảm LDL-C 50% nồng độ so với mức nền và
+ LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
- Lựa chọn thuốc:
+ Nhóm Statin:
● Atorvastatin liều 20-80 mg/ngày
● Các Statin khác: rosuvastatin, simvastatin, pravastatin, …
+ Cân nhắc phối hợp thêm ezetimibe.
+ Nếu vẫn không đạt mục tiêu với liều tối đa của statin và ezetimibe thì có thể cân nhắc dùng nhóm thuốc điều trị đích tác động PCSK9 (si-RNA hoặc kháng thể đơn dòng).
3.6. Kiểm soát glucose máu
- Hạ glucose máu: cần nhanh chóng bù đường khi glucose máu < 60 mg/dL (3,3 mmol/L).
- Tăng glucose máu: điều trị khi glucose máu > 180 mg/dL (10 mmol/L) với mục tiêu điều trị là glucose máu trong khoảng 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L).
3.7. Xử trí phù não
- Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý phù não nặng (mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn):
+ Phù não trên lều: giảm tri giác, giãn đồng tử, sụp mi.
+ Phù do nhồi máu tiểu não: giảm tri giác, mất phản xạ giác mạc, co đồng tử.
- Các phương pháp làm giảm phù não:
+ Manitol đường tĩnh mạch: 1-2 g/kg trong 30-60 phút, có thể lặp lại mỗi 6-8 giờ.
+ Muối Natri ưu trương (3%, hoặc 5%, …): thay thế khi người bệnh nằm điều trị khoa phòng hồi sức thần kinh.
+ Phẫu thuật mở sọ giảm áp: với nhồi máu não diện rộng có phù não đe dọa tính mạng.
3.8. Xử trí cơn động kinh
- Không có chỉ định điều trị dự phòng tiên phát cơn động kinh sau đột quỵ, nhưng nên ngăn ngừa các cơn động kinh tiếp theo bằng thuốc chống động kinh.
- Một phần nhỏ người bệnh tiến triển thành động kinh mạn tính sau nhồi máu não, những trường này xử trí tương tự như động kinh do các tổn thương thần kinh khác.
3.9. Thuốc chống đông máu
Điều trị chi tiết xin xem thêm ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phòng ngừa thứ phát nhồi máu não theo nguyên nhân.
3.10. Bảo vệ tế bào thần kinh
Có thể dùng các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh như: citicoline; peptid (cerebrolysin concentrate); saponin; cholin alfoscerate; phức hợp: succcinic acid, nicotinamide, inosine và riboflavin sodium phosphat; piracetam… và các thuốc được cấp phép lưu hành sản phẩm và có phạm vi chỉ định.
3.11. Phục hồi chức năng, dự phòng và điều trị các biến chứng khác
Điều trị chi tiết xin xem thêm ở bài Vật lí trị liệu sau đột quỵ.
4. Quản lý bệnh
Theo dõi, tái khám
- Theo dõi và tái khám chuyên khoa đột quỵ định kỳ
- Phục hồi chức năng.
1. Tiến triển
- Tiến triển và tiên lượng tùy thuộc vào các dạng và mức độ nặng của nhồi máu não.
- Thông thường, điểm NIHSS càng cao, tổn thương não càng rộng và vị trí nguy hiểm thì nguy cơ khuyết tật và tử vong càng cao.
2. Biến chứng
- Biến chứng gần: thoát vị não, chuyển dạng chảy máu, nhồi máu cơ tim, suy tim, khó nuốt, viêm phổi sặc, nhiễm trùng đường niệu, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc động mạch phổi,
3.4. Kháng kết tập tiểu cầu
Điều trị chi tiết xin xem ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phòng ngừa thứ phát nhồi máu não theo nguyên nhân.
3.5. Các thuốc statin
- Mục tiêu điều trị:
+ Giảm LDL-C 50% nồng độ so với mức nền và
+ LDL-C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
- Lựa chọn thuốc:
+ Nhóm Statin:
● Atorvastatin liều 20-80 mg/ngày
● Các Statin khác: rosuvastatin, simvastatin, pravastatin, …
+ Cân nhắc phối hợp thêm ezetimibe.
+ Nếu vẫn không đạt mục tiêu với liều tối đa của statin và ezetimibe thì có thể cân nhắc dùng nhóm thuốc điều trị đích tác động PCSK9 (si-RNA hoặc kháng thể đơn dòng).
3.6. Kiểm soát glucose máu
- Hạ glucose máu: cần nhanh chóng bù đường khi glucose máu < 60 mg/dL (3,3 mmol/L).
- Tăng glucose máu: điều trị khi glucose máu > 180 mg/dL (10 mmol/L) với mục tiêu điều trị là glucose máu trong khoảng 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L).
3.7. Xử trí phù não
- Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý phù não nặng (mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng hơn):
+ Phù não trên lều: giảm tri giác, giãn đồng tử, sụp mi.
+ Phù do nhồi máu tiểu não: giảm tri giác, mất phản xạ giác mạc, co đồng tử.
- Các phương pháp làm giảm phù não:
+ Manitol đường tĩnh mạch: 1-2 g/kg trong 30-60 phút, có thể lặp lại mỗi 6-8 giờ.
+ Muối Natri ưu trương (3%, hoặc 5%, …): thay thế khi người bệnh nằm điều trị khoa phòng hồi sức thần kinh.
+ Phẫu thuật mở sọ giảm áp: với nhồi máu não diện rộng có phù não đe dọa tính mạng.
3.8. Xử trí cơn động kinh
- Không có chỉ định điều trị dự phòng tiên phát cơn động kinh sau đột quỵ, nhưng nên ngăn ngừa các cơn động kinh tiếp theo bằng thuốc chống động kinh.
- Một phần nhỏ người bệnh tiến triển thành động kinh mạn tính sau nhồi máu não, những trường này xử trí tương tự như động kinh do các tổn thương thần kinh khác.
3.9. Thuốc chống đông máu
Điều trị chi tiết xin xem thêm ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phòng ngừa thứ phát nhồi máu não theo nguyên nhân.
3.10. Bảo vệ tế bào thần kinh
Có thể dùng các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh như: citicoline; peptid (cerebrolysin concentrate); saponin; cholin alfoscerate; phức hợp: succcinic acid, nicotinamide, inosine và riboflavin sodium phosphat; piracetam… và các thuốc được cấp phép lưu hành sản phẩm và có phạm vi chỉ định.
3.11. Phục hồi chức năng, dự phòng và điều trị các biến chứng khác
Điều trị chi tiết xin xem thêm ở bài Vật lí trị liệu sau đột quỵ.
4. Quản lý bệnh
Theo dõi, tái khám
- Theo dõi và tái khám chuyên khoa đột quỵ định kỳ
- Phục hồi chức năng.
Sơ đồ 2: Quy trình điều trị nhồi máu não cấp theo Hội Đột quỵ Hoa Kỳ 2019
IV. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG1. Tiến triển
- Tiến triển và tiên lượng tùy thuộc vào các dạng và mức độ nặng của nhồi máu não.
- Thông thường, điểm NIHSS càng cao, tổn thương não càng rộng và vị trí nguy hiểm thì nguy cơ khuyết tật và tử vong càng cao.
2. Biến chứng
- Biến chứng gần: thoát vị não, chuyển dạng chảy máu, nhồi máu cơ tim, suy tim, khó nuốt, viêm phổi sặc, nhiễm trùng đường niệu, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc động mạch phổi,
suy dinh dưỡng, loét do tỳ đè.
- Biến chứng xa: ngã, trầm cảm, sa sút trí tuệ, co cứng cơ, các biến chứng xương khớp.
V. CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
Đối với điều trị Nhồi máu não (Trúng phong Thiên khô) bằng y học cổ truyền chỉ được thực hiện ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về năng lực chuyên môn, thiết bị y tế và cơ sở vật chất để bảo đảm việc điều trị kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền an toàn, hiệu quả cho người bệnh.
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, người hành nghề kê đơn thuốc cổ truyền dạng bào chế truyền thống, dạng bào chế hiện đại, thuốc dược liệu, bài thuốc cổ phương, bài thuốc cổ phương gia giảm, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương, gia giảm thành phần, khối lượng vị thuốc cổ truyền cho phù hợp với chẩn đoán.
A. Thể trúng phong kinh lạc:
1. Can dương thượng cang
1.1. Triệu chứng: Liệt nửa người, chân tay co cứng, méo miệng, thất ngôn, chóng mặt, đầu căng tức, sắc mặt đỏ, tâm phiền, dễ cáu giận, miệng đắng, họng khô, đại tiện táo, nước tiểu vàng, chất lưỡi đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng hoặc vàng khô, mạch huyền hoặc huyền sác.
1.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (Não), Can, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
1.3. Pháp: Bình Can tiềm dương tức phong.
1.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Thiên ma câu đằng ẩm (Tạp bệnh chứng trị tân nghĩa).
Thiên ma 10g Câu đằng 12g Sinh thạch quyết minh 10g
Ngưu tất 12g Hoàng cầm 08g Chi tử 10g Đỗ trọng 10g
Tang ký sinh 10g Phục thần 12g Dạ giao đằng 12g Ích mẫu thảo 10g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu)
Hòe hoa 12g Bạc hà 10g
Cúc hoa 10g Thảo quyết minh sao 10g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc:
- Châm: Châm tả không cứu các huyệt:
+ Tại chỗ:
Chi trên:
Bát tà Hợp cốc Ngoại quan
Khúc trì Kiên ngung Kiên trinh
Giáp tích C4 - C7
Chi dưới:
Bát phong Nội đình Giải khê Thừa sơn Thượng cự hư Trật biên
Lương khâu Hoàn khiêu Giáp tích D12 - L5
Liệt mặt:
Địa thương Giáp xa Thừa tương Quyền liêu Thất ngôn:
Thượng liêm tuyền Ngoại kim tân Ngoại ngọc dịch Thông lý
+ Toàn thân: Tùy nguyên nhân mà chọn huyệt cho phù hợp.
Dương lăng tuyền Túc tam lý
Huyết hải Tam âm giao
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, 15 - 20 ngày/liệu trình.
- Các kỹ thuật châm: Hào châm, điện châm, điện mãng châm.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, 15 - 20 ngày/liệu trình.
- Điện nhĩ châm: Các điểm dưới não, vai cánh tay, cột sống, tâm bào, thần kinh thực vật. Nhĩ châm 1 lần/ngày, 15 - 20 ngày/liệu trình.
- Hoặc cấy chỉ vào huyệt:
Liệt chi trên:
Kiên trinh Kiên ngung Khúc trì Hợp cốc
Liệt chi dưới:
Hoàn khiêu Lương khâu Dương lăng tuyền
Túc tam lý Thừa sơn Giải khê Liệt mặt:
Quyền liêu Giáp xa Phong trì
Ế phong Thất ngôn: Á môn Thượng liêm tuyền
Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, người hành nghề chọn công thức huyệt cấy chỉ phù hợp. Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng khoảng 7 đến 14 ngày, sau thời gian tự tiêu của chỉ có thể thực hiện liệu trình tiếp theo.
- Xoa bóp bấm huyệt: Các thủ thuật xát, xoa, miết, phân, hợp, day, bóp, lăn, chặt vùng lưng, chi trên, chi dưới, phát, ấn, bấm các huyệt như trong công thức huyệt châm cứu. Xoa bóp 20 - 30 phút/lần/ngày. Một liệu trình điều trị từ 15 đến 20 ngày.
- Thủy châm: Sử dụng các thuốc theo y lệnh có chỉ định tiêm bắp vào các huyệt như điện châm, ngày 1 lần, mỗi lần 2 đến 3 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 ngày. Tùy từng trường hợp cụ thể người thầy thuốc lựa chọn thuốc phù hợp với chẩn đoán.
Chú ý: Tùy theo tình trạng bệnh lý của người bệnh, người hành nghề lựa chọn các phương pháp, kỹ thuật chuyên môn y học cổ truyền và liệu trình điều trị phù hợp với chỉ định của kỹ thuật
2. Phong đàm trở lạc:
2.1. Triệu chứng: Liệt nửa người, chân tay co cứng, méo miệng, thất ngôn, tê bì chân tay, hoa mắt chóng mặt, chất lưỡi sạm, rêu trắng nhờn, mạch huyền hoạt.
2.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (Não), Tỳ, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
2.3. Pháp: Hóa đàm tức phong thông lạc.
2.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Hóa đàm thông lạc thang (Trung y nội khoa học)
Bán hạ chế 12g Phục linh 12g Bạch truật chế 12g
Đởm nam tinh 12g Thiên trúc hoàng 08g Thiên ma 10g
Hương phụ 12g Đan sâm 12g Đại hoàng 06g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu)
Bán hạ chế 12g Nam tinh chế 12g
Vỏ quýt 08g Hạt mã đề chế 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc:
- Biến chứng xa: ngã, trầm cảm, sa sút trí tuệ, co cứng cơ, các biến chứng xương khớp.
V. CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BẰNG Y HỌC CỔ TRUYỀN
Đối với điều trị Nhồi máu não (Trúng phong Thiên khô) bằng y học cổ truyền chỉ được thực hiện ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về năng lực chuyên môn, thiết bị y tế và cơ sở vật chất để bảo đảm việc điều trị kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền an toàn, hiệu quả cho người bệnh.
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, người hành nghề kê đơn thuốc cổ truyền dạng bào chế truyền thống, dạng bào chế hiện đại, thuốc dược liệu, bài thuốc cổ phương, bài thuốc cổ phương gia giảm, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương, gia giảm thành phần, khối lượng vị thuốc cổ truyền cho phù hợp với chẩn đoán.
A. Thể trúng phong kinh lạc:
1. Can dương thượng cang
1.1. Triệu chứng: Liệt nửa người, chân tay co cứng, méo miệng, thất ngôn, chóng mặt, đầu căng tức, sắc mặt đỏ, tâm phiền, dễ cáu giận, miệng đắng, họng khô, đại tiện táo, nước tiểu vàng, chất lưỡi đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng hoặc vàng khô, mạch huyền hoặc huyền sác.
1.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (Não), Can, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
1.3. Pháp: Bình Can tiềm dương tức phong.
1.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Thiên ma câu đằng ẩm (Tạp bệnh chứng trị tân nghĩa).
Thiên ma 10g Câu đằng 12g Sinh thạch quyết minh 10g
Ngưu tất 12g Hoàng cầm 08g Chi tử 10g Đỗ trọng 10g
Tang ký sinh 10g Phục thần 12g Dạ giao đằng 12g Ích mẫu thảo 10g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu)
Hòe hoa 12g Bạc hà 10g
Cúc hoa 10g Thảo quyết minh sao 10g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc:
- Châm: Châm tả không cứu các huyệt:
+ Tại chỗ:
Chi trên:
Bát tà Hợp cốc Ngoại quan
Khúc trì Kiên ngung Kiên trinh
Giáp tích C4 - C7
Chi dưới:
Bát phong Nội đình Giải khê Thừa sơn Thượng cự hư Trật biên
Lương khâu Hoàn khiêu Giáp tích D12 - L5
Liệt mặt:
Địa thương Giáp xa Thừa tương Quyền liêu Thất ngôn:
Thượng liêm tuyền Ngoại kim tân Ngoại ngọc dịch Thông lý
+ Toàn thân: Tùy nguyên nhân mà chọn huyệt cho phù hợp.
Dương lăng tuyền Túc tam lý
Huyết hải Tam âm giao
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, 15 - 20 ngày/liệu trình.
- Các kỹ thuật châm: Hào châm, điện châm, điện mãng châm.
Lưu kim 20 - 30 phút/lần/ngày, 15 - 20 ngày/liệu trình.
- Điện nhĩ châm: Các điểm dưới não, vai cánh tay, cột sống, tâm bào, thần kinh thực vật. Nhĩ châm 1 lần/ngày, 15 - 20 ngày/liệu trình.
- Hoặc cấy chỉ vào huyệt:
Liệt chi trên:
Kiên trinh Kiên ngung Khúc trì Hợp cốc
Liệt chi dưới:
Hoàn khiêu Lương khâu Dương lăng tuyền
Túc tam lý Thừa sơn Giải khê Liệt mặt:
Quyền liêu Giáp xa Phong trì
Ế phong Thất ngôn: Á môn Thượng liêm tuyền
Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, người hành nghề chọn công thức huyệt cấy chỉ phù hợp. Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng khoảng 7 đến 14 ngày, sau thời gian tự tiêu của chỉ có thể thực hiện liệu trình tiếp theo.
- Xoa bóp bấm huyệt: Các thủ thuật xát, xoa, miết, phân, hợp, day, bóp, lăn, chặt vùng lưng, chi trên, chi dưới, phát, ấn, bấm các huyệt như trong công thức huyệt châm cứu. Xoa bóp 20 - 30 phút/lần/ngày. Một liệu trình điều trị từ 15 đến 20 ngày.
- Thủy châm: Sử dụng các thuốc theo y lệnh có chỉ định tiêm bắp vào các huyệt như điện châm, ngày 1 lần, mỗi lần 2 đến 3 huyệt. Một liệu trình điều trị từ 10 đến 15 ngày. Tùy từng trường hợp cụ thể người thầy thuốc lựa chọn thuốc phù hợp với chẩn đoán.
Chú ý: Tùy theo tình trạng bệnh lý của người bệnh, người hành nghề lựa chọn các phương pháp, kỹ thuật chuyên môn y học cổ truyền và liệu trình điều trị phù hợp với chỉ định của kỹ thuật
2. Phong đàm trở lạc:
2.1. Triệu chứng: Liệt nửa người, chân tay co cứng, méo miệng, thất ngôn, tê bì chân tay, hoa mắt chóng mặt, chất lưỡi sạm, rêu trắng nhờn, mạch huyền hoạt.
2.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (Não), Tỳ, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
2.3. Pháp: Hóa đàm tức phong thông lạc.
2.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Hóa đàm thông lạc thang (Trung y nội khoa học)
Bán hạ chế 12g Phục linh 12g Bạch truật chế 12g
Đởm nam tinh 12g Thiên trúc hoàng 08g Thiên ma 10g
Hương phụ 12g Đan sâm 12g Đại hoàng 06g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu)
Bán hạ chế 12g Nam tinh chế 12g
Vỏ quýt 08g Hạt mã đề chế 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc:
Như thể Can dương thượng cang, thêm huyệt Phong long (châm tả).
3. Âm hư động phong:
3.1. Triệu chứng: Liệt nửa người, chân tay co cứng, méo miệng, thất ngôn, ngũ tâm phiền nhiệt, tê bì chân tay, mất ngủ, chóng mặt, ù tai, chất lưỡi đỏ hoặc sạm, rêu lưỡi ít hoặc không có rêu, mạch huyền tế hoặc huyền tế sác.
3.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư trung hiệp thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (Não), kinh lạc, Can âm hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
3.3. Pháp: Tư âm tiềm dương, bình Can tức phong.
3.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Trấn can tức phong thang (Y học trung trung tham tây lục)
Long cốt 12g Mẫu lệ 12g Bạch thược 12g Đại giả thạch 10g Thiên môn 10g
Huyền sâm 10g Qui bản 12g Ngưu tất 12g Nhân trần 12g
Mạch nha 10g Xuyên luyện tử 10g Cam thảo 04g
Sắc Đại giả thạch trước 1 giờ, cho các vị còn lại vào sắc cùng, uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu).
Tang diệp 12g Bạc hà 08g
Mạch môn 12g Qui bản 12g Xương bồ 08g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc:
3. Âm hư động phong:
3.1. Triệu chứng: Liệt nửa người, chân tay co cứng, méo miệng, thất ngôn, ngũ tâm phiền nhiệt, tê bì chân tay, mất ngủ, chóng mặt, ù tai, chất lưỡi đỏ hoặc sạm, rêu lưỡi ít hoặc không có rêu, mạch huyền tế hoặc huyền tế sác.
3.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư trung hiệp thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (Não), kinh lạc, Can âm hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
3.3. Pháp: Tư âm tiềm dương, bình Can tức phong.
3.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Trấn can tức phong thang (Y học trung trung tham tây lục)
Long cốt 12g Mẫu lệ 12g Bạch thược 12g Đại giả thạch 10g Thiên môn 10g
Huyền sâm 10g Qui bản 12g Ngưu tất 12g Nhân trần 12g
Mạch nha 10g Xuyên luyện tử 10g Cam thảo 04g
Sắc Đại giả thạch trước 1 giờ, cho các vị còn lại vào sắc cùng, uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu).
Tang diệp 12g Bạc hà 08g
Mạch môn 12g Qui bản 12g Xương bồ 08g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc:
Như Can dương thượng cang thêm huyệt Can du, Thận du (châm bổ).
4. Khí hư huyết ứ:
4.1. Triệu chứng: liệt nửa người, chân tay co cứng, méo miệng, thất ngôn, sắc mặt nhợt, khí đoản, người mệt mỏi, tê bì nửa người, tâm quí, tự hãn, chất lưỡi nhợt sạm hoặc có điểm ứ huyết, rêu lưỡi trắng mỏng hoặc trắng nhờn, mạch tế hoãn hoặc tế sáp.
4.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (não), kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (huyết ứ).
4.3. Pháp: ích khí hoạt huyết thông lạc.
4.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Bổ dương hoàn ngũ thang
Hoàng kỳ 24g Đào nhân 10g Hồng hoa 08g Xuyên khung 10g
Đương quy 10g Xích thược 10g Địa long 06g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu)
Hà thủ ô đỏ 20g Đảng sâm 20g Địa long 06g
4. Khí hư huyết ứ:
4.1. Triệu chứng: liệt nửa người, chân tay co cứng, méo miệng, thất ngôn, sắc mặt nhợt, khí đoản, người mệt mỏi, tê bì nửa người, tâm quí, tự hãn, chất lưỡi nhợt sạm hoặc có điểm ứ huyết, rêu lưỡi trắng mỏng hoặc trắng nhờn, mạch tế hoãn hoặc tế sáp.
4.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (não), kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (huyết ứ).
4.3. Pháp: ích khí hoạt huyết thông lạc.
4.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Bổ dương hoàn ngũ thang
Hoàng kỳ 24g Đào nhân 10g Hồng hoa 08g Xuyên khung 10g
Đương quy 10g Xích thược 10g Địa long 06g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu)
Hà thủ ô đỏ 20g Đảng sâm 20g Địa long 06g
Ngưu tất 12g Kê huyết đằng 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc: như Can dương thượng cang
B. Trúng phong tạng phủ:
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc: như Can dương thượng cang
B. Trúng phong tạng phủ:
Bệnh thường nặng, hôn mê, thường liên quan đến Can Thận Tỳ, khí huyết, đàm thấp, … gây nội phong.
1. Chứng bế
1.1. Phong hỏa bế khiếu: Thường do phong dương và Can hỏa gây nên.
1.1.1. Triệu chứng: Người bệnh đột ngột ngất, hôn mê, bán thân bất toại, méo miệng, sắc mặt đỏ, mắt đỏ, nói khó, chân tay co cứng thậm chí có thể co giật, chất lưỡi đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng khô hoặc sạm đen, mạch huyền sác.
1.1.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (Não), Can, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Nội nhân, bất nội ngoại nhân.
1.1.3. Pháp: Thanh nhiệt tức phong, tỉnh thần khai khiếu.
1.1.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Thiên ma câu đằng ẩm có tác dụng bình Can tức phong tiềm dương hợp Tử tuyết đan hoặc An cung ngưu hoàng hoàn có tác dụng thanh nhiệt lương huyết, giải độc khai khiếu.
An cung ngưu hoàng hoàn hoặc thành phẩm thuốc cổ truyền được Bộ Y tế cấp giấy phép lưu hành tại Việt Nam có thành phần, tỉ lệ dược liệu, vị thuốc cổ truyền đúng trong bài thuốc cổ phương.
Ngưu hoàng 40g
Băng phiến 08g
Thủy ngưu giác 40g
Xạ hương 08g
Trân châu 10g
Chu sa 40g
Hùng hoàng 40g
Hoàng liên 40g
Hoàng cầm 40g
Chi tử 40g
Uất kim 40g
Sau đó dùng Thiên ma câu đằng ẩm. Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu): Viên xương ngải
Xương bồ chế 50g Ngải cứu 500g Bán hạ chế 100g
Luyện với hồ làm viên, uống mỗi lần 12g, cách 3 giờ 1 lần với nước nóng.
b. Điều trị không dùng thuốc: Không dùng.
1.2. Đàm hỏa bế khiếu: Thường do nhiệt đàm gây nên.
1.2.1. Triệu chứng: Người bệnh đột ngột ngất, hôn mê, bán thân bất toại, méo miệng, sắc mặt đỏ, có đờm, chân tay co cứng hoặc co giật, hơi thở thô hoặc có tiếng đờm, người bứt rứt không yên, đại tiện táo kết, chất lưỡi đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng nhờn hoặc vàng dầy khô, mạch hoạt đại có lực.
1.2.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại tạng phủ, phủ kỳ hằng (Não), kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (đàm).
1.2.3. Pháp: Thanh nhiệt hóa đàm, khai khiếu tỉnh thần.
1.2.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Linh dương giác thang có tác dụng thanh Can tức phong, tư âm tiềm dương kết hợp Chí bảo đan hoặc An cung ngưu hoàng hoàn có tác dụng tân lương khai khiếu.
Linh dương giác thang
Cúc hoa 10g Hạ khô thảo 16g Thuyền thoái 06g
Thạch quyết minh 12g Quy bản 12g Bạch thược 10g
Sinh địa 12g Mẫu đơn bì 10g
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu):
Xương bồ chế 10g Hạ khô thảo 20g Trúc nhự 08g
Cúc hoa 10g Hòe hoa 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc: Không dùng.
1.3. Đàm thấp bế khiếu: Thường do đàm thấp gây nên.
1.3.1. Triệu chứng: Người bệnh đột ngột ngất, hôn mê, bán thân bất toại, méo miệng, đờm nhiều, sắc mặt nhợt xám, chân tay lạnh, chất lưỡi nhợt, rêu trắng nhờn, mạch trầm hoạt hoặc hoãn.
1.3.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (não), kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
1.3.3. Pháp: Táo thấp hóa đàm, khai khiếu tỉnh thần.
1.3.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Địch đàm thang có tác dụng hóa đàm khai khiếu, ích khí kiện Tỳ kết hợp Tô hợp hương hoàn có tác dụng tân lương giải uất khai khiếu.
Địch đàm thang
Bán hạ chế 12g Trần bì 10g Phục linh 12g
Trúc nhự 08g Nam tinh chế 12g Thạch xương bồ 08g
Chỉ thực 10g Nhân sâm 04g Cam thảo 04g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu):
Xương bồ chế 10g Nam tinh chế 10g
Bán hạ chế 10g Trần bì 10g Chỉ thực sao cám 10g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc: Không dùng.
2. Chứng thoát: Thường do nguyên khí suy kiệt.
2.1. Triệu chứng: người bệnh đột ngột ngất, hôn mê, ra mồ hôi lạnh, liệt mềm, khí đoản, hơi thở yếu, đồng tử giãn, sắc mặt trắng nhợt, đại tiểu tiện không tự chủ, chất lưỡi tím nhợt, hoặc lưỡi rụt, rêu trắng nhợt, mạch vi muốn tuyệt.
2.2. Pháp: Ích khí hồi dương, phù chính cố thoát.
2.3. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Sâm phụ thang:
Nhân sâm 16g
Phụ tử chế 12g
Sắc uống để cấp cứu.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu): Rượu hồi dương sâm phụ
Nhân sâm 40g Phụ tử chế 16g
Rượu 500ml Đường 50g
Thuốc tán bột cho vào rượu và đường, uống mỗi lần 15ml pha với nước ấm. 1 giờ 1 lần. Thận trọng khi sử dụng bài thuốc này, chú ý theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị.
b. Điều trị không dùng thuốc: Không dùng.
VI. PHÒNG BỆNH
1. Dự phòng tiên phát
- Dự phòng tiên phát: thay đổi lối sống, điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường nếu có, điều trị rối loạn lipid máu bằng statin, bỏ thuốc lá, thuốc lào và tập thể dục.
2. Dự phòng thứ phát
- Thuốc kháng huyết khối (kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông): duy trì lâu dài.
- Kiểm soát LDL-C mục tiêu < 1,8 mmol/L
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đột quỵ:
+ Tăng huyết áp: mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg.
+ Đái tháo đường: mục tiêu kiểm soát HbA1c ≤ 7%.
+ Chế độ ăn lành mạnh.
+ Hoạt động thể chất.
- Xử trí nguyên nhân: (Hội chẩn thêm ý kiến chuyên khoa phù hợp)
+ Hẹp hai lá: nong van, thay van, …
+ Hẹp động mạch cảnh trong (50-99%): đặt stent hoặc phẫu thuật bóc tách
+ Còn lỗ bầu dục: hội chẩn chuyên khoa Tim mạch xét đóng lỗ bầu dục.
Chi tiết xin xem thêm ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dự phòng tái phát nhồi máu não theo căn nguyên tại Quyết định số 3312/QĐ-BYT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013). Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Châm cứu.
2. Quyết định số 5480/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ Y tế (2020). Tài liệu chuyên môn hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền.
3. Khoa Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội (2006). “Tai biến mạch não”,
1. Chứng bế
1.1. Phong hỏa bế khiếu: Thường do phong dương và Can hỏa gây nên.
1.1.1. Triệu chứng: Người bệnh đột ngột ngất, hôn mê, bán thân bất toại, méo miệng, sắc mặt đỏ, mắt đỏ, nói khó, chân tay co cứng thậm chí có thể co giật, chất lưỡi đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng khô hoặc sạm đen, mạch huyền sác.
1.1.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (Não), Can, kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Nội nhân, bất nội ngoại nhân.
1.1.3. Pháp: Thanh nhiệt tức phong, tỉnh thần khai khiếu.
1.1.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Thiên ma câu đằng ẩm có tác dụng bình Can tức phong tiềm dương hợp Tử tuyết đan hoặc An cung ngưu hoàng hoàn có tác dụng thanh nhiệt lương huyết, giải độc khai khiếu.
An cung ngưu hoàng hoàn hoặc thành phẩm thuốc cổ truyền được Bộ Y tế cấp giấy phép lưu hành tại Việt Nam có thành phần, tỉ lệ dược liệu, vị thuốc cổ truyền đúng trong bài thuốc cổ phương.
Ngưu hoàng 40g
Băng phiến 08g
Thủy ngưu giác 40g
Xạ hương 08g
Trân châu 10g
Chu sa 40g
Hùng hoàng 40g
Hoàng liên 40g
Hoàng cầm 40g
Chi tử 40g
Uất kim 40g
Sau đó dùng Thiên ma câu đằng ẩm. Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu): Viên xương ngải
Xương bồ chế 50g Ngải cứu 500g Bán hạ chế 100g
Luyện với hồ làm viên, uống mỗi lần 12g, cách 3 giờ 1 lần với nước nóng.
b. Điều trị không dùng thuốc: Không dùng.
1.2. Đàm hỏa bế khiếu: Thường do nhiệt đàm gây nên.
1.2.1. Triệu chứng: Người bệnh đột ngột ngất, hôn mê, bán thân bất toại, méo miệng, sắc mặt đỏ, có đờm, chân tay co cứng hoặc co giật, hơi thở thô hoặc có tiếng đờm, người bứt rứt không yên, đại tiện táo kết, chất lưỡi đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, rêu lưỡi vàng nhờn hoặc vàng dầy khô, mạch hoạt đại có lực.
1.2.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại tạng phủ, phủ kỳ hằng (Não), kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (đàm).
1.2.3. Pháp: Thanh nhiệt hóa đàm, khai khiếu tỉnh thần.
1.2.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Linh dương giác thang có tác dụng thanh Can tức phong, tư âm tiềm dương kết hợp Chí bảo đan hoặc An cung ngưu hoàng hoàn có tác dụng tân lương khai khiếu.
Linh dương giác thang
Cúc hoa 10g Hạ khô thảo 16g Thuyền thoái 06g
Thạch quyết minh 12g Quy bản 12g Bạch thược 10g
Sinh địa 12g Mẫu đơn bì 10g
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu):
Xương bồ chế 10g Hạ khô thảo 20g Trúc nhự 08g
Cúc hoa 10g Hòe hoa 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc: Không dùng.
1.3. Đàm thấp bế khiếu: Thường do đàm thấp gây nên.
1.3.1. Triệu chứng: Người bệnh đột ngột ngất, hôn mê, bán thân bất toại, méo miệng, đờm nhiều, sắc mặt nhợt xám, chân tay lạnh, chất lưỡi nhợt, rêu trắng nhờn, mạch trầm hoạt hoặc hoãn.
1.3.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực.
- Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc: Bệnh tại phủ kỳ hằng (não), kinh lạc.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
1.3.3. Pháp: Táo thấp hóa đàm, khai khiếu tỉnh thần.
1.3.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc
- Cổ phương: Địch đàm thang có tác dụng hóa đàm khai khiếu, ích khí kiện Tỳ kết hợp Tô hợp hương hoàn có tác dụng tân lương giải uất khai khiếu.
Địch đàm thang
Bán hạ chế 12g Trần bì 10g Phục linh 12g
Trúc nhự 08g Nam tinh chế 12g Thạch xương bồ 08g
Chỉ thực 10g Nhân sâm 04g Cam thảo 04g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu):
Xương bồ chế 10g Nam tinh chế 10g
Bán hạ chế 10g Trần bì 10g Chỉ thực sao cám 10g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
b. Điều trị không dùng thuốc: Không dùng.
2. Chứng thoát: Thường do nguyên khí suy kiệt.
2.1. Triệu chứng: người bệnh đột ngột ngất, hôn mê, ra mồ hôi lạnh, liệt mềm, khí đoản, hơi thở yếu, đồng tử giãn, sắc mặt trắng nhợt, đại tiểu tiện không tự chủ, chất lưỡi tím nhợt, hoặc lưỡi rụt, rêu trắng nhợt, mạch vi muốn tuyệt.
2.2. Pháp: Ích khí hồi dương, phù chính cố thoát.
2.3. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Sâm phụ thang:
Nhân sâm 16g
Phụ tử chế 12g
Sắc uống để cấp cứu.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Nghiệm phương (Thuốc Nam - Châm cứu): Rượu hồi dương sâm phụ
Nhân sâm 40g Phụ tử chế 16g
Rượu 500ml Đường 50g
Thuốc tán bột cho vào rượu và đường, uống mỗi lần 15ml pha với nước ấm. 1 giờ 1 lần. Thận trọng khi sử dụng bài thuốc này, chú ý theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị.
b. Điều trị không dùng thuốc: Không dùng.
VI. PHÒNG BỆNH
1. Dự phòng tiên phát
- Dự phòng tiên phát: thay đổi lối sống, điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường nếu có, điều trị rối loạn lipid máu bằng statin, bỏ thuốc lá, thuốc lào và tập thể dục.
2. Dự phòng thứ phát
- Thuốc kháng huyết khối (kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông): duy trì lâu dài.
- Kiểm soát LDL-C mục tiêu < 1,8 mmol/L
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đột quỵ:
+ Tăng huyết áp: mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg.
+ Đái tháo đường: mục tiêu kiểm soát HbA1c ≤ 7%.
+ Chế độ ăn lành mạnh.
+ Hoạt động thể chất.
- Xử trí nguyên nhân: (Hội chẩn thêm ý kiến chuyên khoa phù hợp)
+ Hẹp hai lá: nong van, thay van, …
+ Hẹp động mạch cảnh trong (50-99%): đặt stent hoặc phẫu thuật bóc tách
+ Còn lỗ bầu dục: hội chẩn chuyên khoa Tim mạch xét đóng lỗ bầu dục.
Chi tiết xin xem thêm ở bài Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dự phòng tái phát nhồi máu não theo căn nguyên tại Quyết định số 3312/QĐ-BYT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2013). Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Châm cứu.
2. Quyết định số 5480/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ Y tế (2020). Tài liệu chuyên môn hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành y học cổ truyền.
3. Khoa Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội (2006). “Tai biến mạch não”,
Chuyên đề nội khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Y học.
4. Bộ Y tế (2014; 2017; 2019; 2023). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng.
5. Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 của Bộ Y Tế. Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não”
4. Bộ Y tế (2014; 2017; 2019; 2023). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng.
5. Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 05/11/2024 của Bộ Y Tế. Ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não”
NGUỒN : Cục quản lý y dược cổ truyền
Thư viện pháp luật :https://thuvienphapluat.vn/page/tim-van-ban.aspx?
