(Rheumatic heart disease, Rhumatisme articulalre aigue,
Maladie de Bouillaud)
BỆNH THẤP TIM
Còn gọi là bệnh
Thấp khớp cấp
Bệnh Bouillaud
Là một bệnh kinh diễn có những đợt cấp tính gây tổn thương viêm nhiễm tại nhiều nơi trong cơ thể với mức độ khác nhau mà chủ yếu là ở tim, gây xơ chai van tim.
Tỷ lệ mắc bệnh cao ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi. Bệnh khá phổ biến ở nước ta và là nguyên nhân của phần lớn bệnh tim mắc phải, cần có sự cảnh giác cao, điều trị sớm và tích cực.
BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH
Liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β
Bệnh thấp tim liên quan chặt chẽ tới viêm họng do liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β (theo phân loại Lancefield) không được điều trị hoặc điều trị không đúng. Viêm họng do vi khuẩn này có thể xảy ra thành dịch nhỏ ở trường học hoặc khu dân cư đông. Thấp tim xuất hiện ở 3% số người mang VI khuẩn kéo dài sau khi khỏi bệnh trên 3 tuần, trong khi đó chỉ gặp ở 0,3% những người mang vi khuẩn dưới 3 tuần. Tuy nhiên liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β cũng tồn tại trong vùng họng của 8,8% đến 12,3% trẻ em bình thường ở lứa tuổi đi học, nhưng hiệu giá kháng thể ASLO thấp dưới 200 đv Todd (Hoàng Trọng Kim và cs).
Tài liệu bệnh học Trung Quốc
Liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β
Bệnh thấp tim liên quan chặt chẽ tới viêm họng do liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β (theo phân loại Lancefield) không được điều trị hoặc điều trị không đúng. Viêm họng do vi khuẩn này có thể xảy ra thành dịch nhỏ ở trường học hoặc khu dân cư đông. Thấp tim xuất hiện ở 3% số người mang VI khuẩn kéo dài sau khi khỏi bệnh trên 3 tuần, trong khi đó chỉ gặp ở 0,3% những người mang vi khuẩn dưới 3 tuần. Tuy nhiên liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β cũng tồn tại trong vùng họng của 8,8% đến 12,3% trẻ em bình thường ở lứa tuổi đi học, nhưng hiệu giá kháng thể ASLO thấp dưới 200 đv Todd (Hoàng Trọng Kim và cs).
Gọi tên bệnh là 'Phong Thấp Nhiệt’ vì bệnh biểu hiện cả 3 đặc điểm bệnh lý là:
Phong (đau di chuyển)
Thấp (sưng các khớp)
Nhiệt (sốt, nóng đỏ ).
Hiện nay gọi là :
Phong Thấp Tính Tâm Tạng Bệnh
Nếu bệnh biểu hiện ở khớp thì qui vào ‘Chứng Tý’ (nhiệt tý), nếu tổn thương ở tim là chủ yếu thì thuộc phạm vi của chứng ‘Chinh Xung', ‘Tâm Quí’. Cũng liên hệ với các chứng Phong Lao, Suyễn Chứng, Thủy Thũng, Tâm Thống.
NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ
Bệnh xuất hiện sau khi nhiễm liên cầu khuẩn tan máu Bê ta nhóm A (thường được phát hiện vi khuẩn trong họng người bệnh nhân thấp khớp cấp). Liên cầu khuẩn gây bệnh gián tiếp thông qua cơ chế tự miễn. Bệnh phát sinh nhiều về mùa lạnh, nơi khí hậu ẩm thấp. Tổn thương bệnh lý cơ bản là xuất tiết và tăng sinh. Viêm nhiễm xuất tiết là thoái hóa kiểu fibrin (Dégénérescence fibrinoide) của chất tạo keo, có phù nề, xâm nhập tế bào lym phô, bạch cầu đa nhân, tương bào. Viêm nhiễm ‘tăng sinh’ chủ yếu là những hạt Aschoff có thể gặp bất cứ chỗ nào có tổn thương viêm nhiễm, nhưng nhiều nhất là trong tổ chức dưới nội tâm mạc, tổ chức đệm gần mạch máu nhỏ.
- Nguyên nhân theo Y học cổ truyền chủ yếu là do phong hàn thấp nhiệt xâm nhập cơ thể gây ủng tắc kinh lạc sinh ra chứng ‘tý’, bệnh lâu ngày làm tổn thương chân âm gây sốt (hư nhiệt) hoặc làm tổn thương khí huyết gây nên khí hư, huyết hư hoặc khí huyết đều hư, dẫn đến các chứng ‘Tâm Quí’ ‘Chinh Xung’, v.v...
Bệnh xuất hiện sau khi nhiễm liên cầu khuẩn tan máu Bê ta nhóm A (thường được phát hiện vi khuẩn trong họng người bệnh nhân thấp khớp cấp). Liên cầu khuẩn gây bệnh gián tiếp thông qua cơ chế tự miễn. Bệnh phát sinh nhiều về mùa lạnh, nơi khí hậu ẩm thấp. Tổn thương bệnh lý cơ bản là xuất tiết và tăng sinh. Viêm nhiễm xuất tiết là thoái hóa kiểu fibrin (Dégénérescence fibrinoide) của chất tạo keo, có phù nề, xâm nhập tế bào lym phô, bạch cầu đa nhân, tương bào. Viêm nhiễm ‘tăng sinh’ chủ yếu là những hạt Aschoff có thể gặp bất cứ chỗ nào có tổn thương viêm nhiễm, nhưng nhiều nhất là trong tổ chức dưới nội tâm mạc, tổ chức đệm gần mạch máu nhỏ.
- Nguyên nhân theo Y học cổ truyền chủ yếu là do phong hàn thấp nhiệt xâm nhập cơ thể gây ủng tắc kinh lạc sinh ra chứng ‘tý’, bệnh lâu ngày làm tổn thương chân âm gây sốt (hư nhiệt) hoặc làm tổn thương khí huyết gây nên khí hư, huyết hư hoặc khí huyết đều hư, dẫn đến các chứng ‘Tâm Quí’ ‘Chinh Xung’, v.v...
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1 . Triệu chứng toàn thân:
- Sốt thường sau 2 tuần bị viêm họng, có thể sốt cao 39-40oC nhưng thường là sốt vừa 38-39oC.
- Mạch nhanh, thường là nhanh nhiều hơn so với sự tăng nhiệt độ, cần chú ý có tổn thương cơ tim.
Những triệu chứng khác như mệt mỏi, kém ăn, xanh xao, có khi chảy máu cam...
1 . Triệu chứng toàn thân:
- Sốt thường sau 2 tuần bị viêm họng, có thể sốt cao 39-40oC nhưng thường là sốt vừa 38-39oC.
- Mạch nhanh, thường là nhanh nhiều hơn so với sự tăng nhiệt độ, cần chú ý có tổn thương cơ tim.
Những triệu chứng khác như mệt mỏi, kém ăn, xanh xao, có khi chảy máu cam...
2 . Triệu chứng tại chỗ
Có thể biểu hiện nhiều nơi:
A . Tim:
Có thể biểu hiện nhiều nơi:
A . Tim:
Tiếng tim mờ, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm, cũng có thể nghe tiếng thổi tâm trương ở đáy, hoặc tiếng cọ màng tim (có thể mất đi trong 1-2 ngày), ít khi có tràn dịch. Nhịp tim nhanh, có khi có ngoại tâm thu, tiếng ngựa phi (biểu hiện viêm cơ tim), bệnh nặng lên.
B . Khớp:
B . Khớp:
Thường gặp 80%, có thể viêm nhiều khớp gặp nhất là các khớp cổ tay, khuỷu, cổ chân, đầu gối. Các khớp thường sưng, nóng, đỏ, đau, nhiều khi chỉ có sưng, đau di chuyển và khỏi không có di chứng.
C . Cục Meynet
Dưới da, cứng, di động, to bằng hạt đậu xanh hoặc hạt bắp, không đỏ không đau, ở dưới da, thường sờ thấy ở gần đầu xương ở khớp, xuất hiện và lặn đi nhanh. Ban đỏ vòng thường xuất hiện ở bụng và chân tay, hay gặp ở trẻ nhỏ. Múa giật (Chorée de Sydenham) biểu hiện tổn thương thấp ở nhân não xám. Ở phổi có thể có viêm màng phổi khô hay tràn dịch, ở thận có thể xuất hiện viêm cầu thận cấp lan tỏa, khỏi nhanh khi bệnh lui.
CẬN LÂM SÀNG
A . Xét nghiệm:
A . Xét nghiệm:
Bạch cầu tăng trên 10.000 đến 20.000/mm3 chủ yếu tăng tế bào đa nhân trung tính, có khi tăng loại ‘ái toan’. Tốc độ lắng máu tăng cao lúc bệnh tiến triển. Fibrin máu tăng lên 6-8g/1 (bình thường 4g/l) (đợt tiến triển). C-protein reactive (CPR) (+) Anti streptolysin ‘O’ (ASLO) tăng cao nhất tuần lễ thứ 4 từ khi bắt đầu nhiễm khuẩn và lên đến 400 đơn vị.
B . X quang tim:
B . X quang tim:
Tim có thể to hơn và nhịp đập yếu hơn.
C . Điện tâm đồ:
Thời gian P-R, Q-T đều kéo dài, đoạn SY thấp hoặc cao, sóng T thấp hoặc đảo nghịch
Thời gian P-R, Q-T đều kéo dài, đoạn SY thấp hoặc cao, sóng T thấp hoặc đảo nghịch
CHẨN ĐOÁN
Hiện vẫn còn dựa theo tiêu chuẩn của Jones phân ra tiêu chuẩn chính và phụ.
Tiêu chuẩn chính:
Hiện vẫn còn dựa theo tiêu chuẩn của Jones phân ra tiêu chuẩn chính và phụ.
Tiêu chuẩn chính:
Viêm tim, viêm nhiều khớp, múa giật, cục Meynet, ban vòng đỏ.
Tiêu chuẩn phụ:
Tiêu chuẩn phụ:
Có 2 nhóm.
Nhóm 1
Nhóm 1
Biếng ăn, xanh xao, mệt mỏi, viêm họng tái phát, chảy máu cam tái phát, đau bụng, đau ngực, P-R dài trên điện tâm đồ.
Nhóm 2
Nhóm 2
Sốt, bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng nhanh, CPR (+) ASLO cao.
Chẩn đoán xác định khi có:
2 tiêu chuẩn chính (1 phải là viêm tim).
1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ
Chẩn đoán xác định khi có:
2 tiêu chuẩn chính (1 phải là viêm tim).
1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ
Biện chứng luận tri: Thấp tim thuộc chứng cấp, chứng nhiệt cho nên phép trị chính là thanh nhiệt và tùy theo triệu chứng lâm sàng dùng thanh nhiệt, sơ phong, thanh nhiệt giải độc, thanh nhiệt lợi thấp, thanh nhiệt lương huyết...
Trên lâm sàng có thể chia theo các thể bệnh và điều trị như sau:
+ THỂ THẤP NHIỆT
Sốt, người nặng nề, khát nước mà không muốn uống, vùng khớp sưng to nóng, tiểu tiện vàng đậm, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch Hoạt Sác.
Điều trị
+ THỂ PHONG NHIỆT
Sốt, đau họng, khát nước, các cơ khớp đau nhức, di chuyển, tại khớp sưng nóng đỏ, lưỡi nhạt, sắc lưỡi vàng, mạch Sác, hoặc Phù Sác hay Hoạt Sác.Điều trị
Sơ phong thanh nhiệt, tuyên thông khí.
Dùng bài Bạch Hổ Quế Chi Thang gia giảm:
Thạch cao sống 40-80g, Tri mẫu 8-12g, Quế chi 6-8g, Sinh cam thảo 6g, Liên kiều 8-12g, Sinh địa 12-16g, Bồ công anh 12-16g, Xích thược 12g, Đan bì 12g, Tang chi 12-16g.
Gia giảm:
Sốt cao nhiệt thịnh:
Thêm Tê giác 30-60g (sắc trước)
Ghé thấp thêm Thương truật 8-12g, Ý dĩ 12- 16g, Hoạt thạch 16-20g, Mộc phòng kỷ 12g
Phong nặng thêm Khương hoạt, Độc hoạt mỗi thứ 12g, Phòng phong 8-10g, Tần giao 8-12g
Tỳ vị suy yếu thêm Bạch truật 8-12g, Sa nhân 8g, Mạch nha 8g, Thần khúc 6-8g...
+ THỂ THẤP NHIỆT
Sốt, người nặng nề, khát nước mà không muốn uống, vùng khớp sưng to nóng, tiểu tiện vàng đậm, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch Hoạt Sác.
Điều trị
Thanh nhiệt lợi thấp, tuyên thông kinh lạc.
Dùng bài Quyên Tý Thang hợp với Nhị Diệu Tán gia giảm:
Độc hoạt 12-16g, Thiên niên kiện 12,-16g, Hoạt thạch 20-30g, Liên kiều 8-12g, Hạnh nhân 8 - 10g, Mộc, Phòng kỷ 8-l2g, Liên kiều 8-12g, Chi tử 8-12g, Ý dĩ nhân 12- 16g, Xích tiểu đậu 12g, Tàm sa 8-12g, Thương truật 8-10g, Đương qui 12-16g, Hoàng bá 12g, Tỳ giải 12g, Trạch tả 12g.
- Gia giảm:
- Gia giảm:
Sốt kéo dài, thêm Tri mẫu 12g, Sinh địa 12 - 16g
Khớp chân đau nhiều thêm Xuyên Ngưu tất 12 - 16g
Trường hợp bệnh lâu ngày, phần khí bị hư: thêm Nhân sâm 6 - 10g (sắc riêng), Bạch truật 12g, Bạch linh 12g, Sinh Hoàng kỳ 16 - 30g
Người nóng, da khô, sốt về chiều hoặc đêm nhiều hơn, ra mồ hôi trộm, mệt mỏi, khát nước, chảy máu cam, hồi hộp, khớp đau nóng, thân lưỡi thon đỏ, ít rêu, mạch Tế Sác.
Điều trị
Điều trị
Dưỡng âm thanh nhiệt.
Dùng bài Mạch Vị Địa Hoàng Hoàn gia giảm:
Mạch môn 12-16g, Sinh địa 12- l6g, Liên kiều 8-12g, Tri mẫu 8-12g, Huyền sâm 12g, Hoài sơn 12g, Sơn thù 12g, Đơn bì 12g, Đan sâm 12- l6g, Bạch linh 12g, Trạch tả 12g, Ngũ vị 6g. Sắc uống.
Gia giảm:
Gia giảm:
Khí âm hư thêm Hoàng kỳ (sinh) 16-30g, Tây dương sâm l2g
Bứt rứt khó ngủ thêm Toan táo nhân (sao) 16-20 g, Long nhãn nhục 12g
Sốt nhẹ, các khớp đau nhức hoặc sưng nhẹ, đau, váng đầu, mệt mỏi, sắc mặt tái nhợt, hồi hộp, khó ngủ, lưỡi nhợt, rêu vàng, mạch Tế Sác.
Điều trị
Điều trị
Dưỡng huyết, ích khí.
Dùng bài Tứ Vật Thang hợp với
Đương Qui Bổ Huyết Thang Gia Vị
Đương qui 12- l6g, Sinh địa 12-16g, Xích thược 12g, Xuyên khung 8-10g, A giao 8g (hòa uống), Hoàng kỳ 20- 30g, Hà thủ ô đỏ 16-20g, Sinh ý dĩ 12-16g, Hy thiêm thảo 12-20g, Kê huyết đằng 12g, Độc hoạt 12g, Tang ký sinh 12-l6g, Địa long 12g.
Ngoài ra bệnh thấp tim thường kèm theo viêm tim (bao gồm viêm cơ tim, viêm bao tim, viêm nội mạc tim), phép trị chủ yếu là thanh nhiệt, khu phong, trừ thấp kèm theo phép trị viêm tim thích hợp. Trong biện chứng viêm tim thường gặp các thể bệnh như Tâm Âm Hư, Khí Âm Lưỡng Hư, Tâm Dương Hư, Tâm Khí Huyết Lưỡng Hư, Âm Dương Bất Hòa.
Trường hợp Tâm Âm Hư thường biểu hiện: Hồi hộp, hốt hoảng, bứt rứt, khó ngủ, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch Sác, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim nhanh dùng phép tư âm bổ huyết, bổ târn an thần, dùng bài Bổ Tâm Đơn gia giảm.
Trường hợp Khí Âm Lưỡng Hư thường biểu hiện: Hoảng hốt, khó thở, ra mồ hôi, khát nước, mạch Hư Nhược, dùng bài ‘Sinh Mạch Tán’ để bổ khí âm.
Trường hợp hồi hộp, mạch Kết Đại, lưỡi đỏ không rêu, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim không đều, là dấu hiệu khí huyết đều hư, âm dương không đều, dùng bài 'Chích Cam Thảo Thang gia giảm ’ để bổ khí, dưỡng huyết, phục mạch.
Trường hợp sợ lạnh, ngực tức, khó thở, mạch Trầm Trì, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim không đều mà chậm là chứng dương hư, dùng bài ‘Ma Hoàng Phụ Tử Tế Tân Thang’ thêm Nhân sâm, Hoàng kỳ... để ích khí, ôn dương.
Trường hợp thở khó, hồi hộp, phù... có những triệu chứng tim suy (thủy khí lấn tâm phếâ), dùng bài ‘Gia Vị Linh Quế Truật Cam Thang’ (Nhân sâm, Ngũ gia bì, Phục linh, Quế chi, Bạch truật, Trạch tả), để ích khí, ôn dương, lợi thủy.
Nếu suy tim trái là chính: thêm Đình lịch tử, Qua lâu, Đại táo để tả phế, hành khí, lợi thủy.
Nếu suy tim phải là chính thêm Xích thược, Hồng hoa, Xuyên khung để hóa ứ hành thủy...
Ngoài ra bệnh thấp tim thường kèm theo viêm tim (bao gồm viêm cơ tim, viêm bao tim, viêm nội mạc tim), phép trị chủ yếu là thanh nhiệt, khu phong, trừ thấp kèm theo phép trị viêm tim thích hợp. Trong biện chứng viêm tim thường gặp các thể bệnh như Tâm Âm Hư, Khí Âm Lưỡng Hư, Tâm Dương Hư, Tâm Khí Huyết Lưỡng Hư, Âm Dương Bất Hòa.
Trường hợp Tâm Âm Hư thường biểu hiện: Hồi hộp, hốt hoảng, bứt rứt, khó ngủ, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch Sác, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim nhanh dùng phép tư âm bổ huyết, bổ târn an thần, dùng bài Bổ Tâm Đơn gia giảm.
Trường hợp Khí Âm Lưỡng Hư thường biểu hiện: Hoảng hốt, khó thở, ra mồ hôi, khát nước, mạch Hư Nhược, dùng bài ‘Sinh Mạch Tán’ để bổ khí âm.
Trường hợp hồi hộp, mạch Kết Đại, lưỡi đỏ không rêu, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim không đều, là dấu hiệu khí huyết đều hư, âm dương không đều, dùng bài 'Chích Cam Thảo Thang gia giảm ’ để bổ khí, dưỡng huyết, phục mạch.
Trường hợp sợ lạnh, ngực tức, khó thở, mạch Trầm Trì, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim không đều mà chậm là chứng dương hư, dùng bài ‘Ma Hoàng Phụ Tử Tế Tân Thang’ thêm Nhân sâm, Hoàng kỳ... để ích khí, ôn dương.
Trường hợp thở khó, hồi hộp, phù... có những triệu chứng tim suy (thủy khí lấn tâm phếâ), dùng bài ‘Gia Vị Linh Quế Truật Cam Thang’ (Nhân sâm, Ngũ gia bì, Phục linh, Quế chi, Bạch truật, Trạch tả), để ích khí, ôn dương, lợi thủy.
Nếu suy tim trái là chính: thêm Đình lịch tử, Qua lâu, Đại táo để tả phế, hành khí, lợi thủy.
Nếu suy tim phải là chính thêm Xích thược, Hồng hoa, Xuyên khung để hóa ứ hành thủy...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khoa Y học cổ truyền, Trường Đại học Y Hà Nội (2017), Bệnh học Nội khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Y học, 215-217.
2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (2002), “Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report”, Circulation, 106(25):3143-3421.
3. Nguyễn Khoa Diệu Vân (2013), Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. Tr 424 – 445.
4. Bệnh viện Bạch Mai (2017), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Nội khoa” Cẩm nang nghiệp vụ của bác sĩ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học năm 2017.
5. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nội tiết chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học.
6. Bob Flaws, Philippe Sionneau (2005). The treatment of modern Western medical diseases with Chinese medicine, Blue Poppy Press. 283-290.
7. Bộ Y tế (2011), Lão khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, 98-116.
