11. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHÔNG PHỤ THUỘC INSULIN (TIÊU KHÁT)
I. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai.
Theo Y học hiện đại (YHHĐ), đái tháo đường gồm 4 loại:
- Đái tháo đường typ 1: Do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: Do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ.
- Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác: ĐTĐ sơ sinh, ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất (sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, sau cấy ghép mô…).
Đái tháo đường typ 2 còn được gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin chiếm 90 - 95% các trường hợp.
Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dL (hay ≥ 7mmol/L).
2. Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200mg/dL (hay ≥ 11,1mmol/L).
3. HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
4. Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (hay ≥ 11,1mmol/L).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2, hoặc 3; riêng tiêu chí 4
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai.
Theo Y học hiện đại (YHHĐ), đái tháo đường gồm 4 loại:
- Đái tháo đường typ 1: Do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.
- Đái tháo đường typ 2: Do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ.
- Các loại đái tháo đường đặc biệt do các nguyên nhân khác: ĐTĐ sơ sinh, ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất (sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS, sau cấy ghép mô…).
Đái tháo đường typ 2 còn được gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin chiếm 90 - 95% các trường hợp.
Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1. Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dL (hay ≥ 7mmol/L).
2. Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200mg/dL (hay ≥ 11,1mmol/L).
3. HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
4. Ở người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (hay ≥ 11,1mmol/L).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2, hoặc 3; riêng tiêu chí 4
chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
Theo Y học cổ truyền, đái tháo đường thuộc chứng Tiêu khát. Bệnh thường gặp ở người trung niên và cao tuổi. Theo quan niệm trước đây, chứng tiêu khát có 3 thể: Thượng tiêu, trung tiêu và hạ tiêu. Cả 3 thể đều có các triệu chứng chủ yếu là ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều (còn gọi là các triệu chứng cổ điển). Hiện nay cách phân thể có sự thay đổi do người bệnh đái tháo đường các triệu chứng cổ điển biểu hiện không rõ ràng mà còn xuất hiện nhiều triệu chứng khác.
Theo Y học cổ truyền, đái tháo đường thuộc chứng Tiêu khát. Bệnh thường gặp ở người trung niên và cao tuổi. Theo quan niệm trước đây, chứng tiêu khát có 3 thể: Thượng tiêu, trung tiêu và hạ tiêu. Cả 3 thể đều có các triệu chứng chủ yếu là ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều (còn gọi là các triệu chứng cổ điển). Hiện nay cách phân thể có sự thay đổi do người bệnh đái tháo đường các triệu chứng cổ điển biểu hiện không rõ ràng mà còn xuất hiện nhiều triệu chứng khác.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
- Ẩm thực bất tiết, tích nhiệt thương âm: Do uống nhiều rượu, ăn quá nhiều các thức ăn cay, nóng, thức ăn dầu mỡ, … gây tổn thương Tỳ Vị dẫn đến thực nhiệt kết ở trong, tân dịch không phân bố đi mọi nơi trong cơ thể, tạng phủ mất sự nuôi dưỡng mà thành bệnh.
- Do tình chí: Tinh thần căng thẳng, cảm xúc âm tính kéo dài làm cho thần tán hóa hỏa hoặc do ngũ chí cực uất cũng hóa hỏa. Hỏa sinh ra thiêu đốt phần âm của phủ tạng.
- Chính khí suy giảm, ngũ tạng hư suy lâu ngày hoặc phòng lao quá độ làm Thận tinh bị khuyết tổn dẫn đến táo nhiệt nội sinh mà phát bệnh.
- Dùng các vị thuốc tính ôn táo nhiều và kéo dài cũng gây ra táo nhiệt nội sinh. Bệnh thời kỳ đầu chủ yếu do táo nhiệt làm hao tổn âm dịch, tổn thương Phế, Tỳ, Vị, Thận nên sinh các chứng khát, mau đói, ăn nhiều, nước tiểu đục. Bệnh diễn biến kéo dài, táo nhiệt làm tiêu hao dương khí, làm xuất hiện các chứng khí âm lưỡng hư, đàm trọc huyết ứ.
III. CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, người hành nghề kê đơn thuốc cổ truyền dạng bào chế truyền thống, dạng bào chế hiện đại, thuốc dược liệu, bài thuốc cổ phương, bài thuốc cổ phương gia giảm, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương, gia giảm thành phần, khối lượng vị thuốc cổ truyền cho phù hợp với chẩn đoán.
1. Thể Phế Vị táo nhiệt
1.1. Triệu chứng: Miệng khô, khát nước, uống nước nhiều, mau đói, đại tiện táo kết, da khô, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch hoạt sác.
1.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư trung hiệp thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Phế, Vị.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
1.3. Pháp: Thanh nhiệt nhuận Phế, sinh tân chỉ khát.
1.4. Phương:
- Cổ phương: Bạch hổ gia nhân sâm thang (Kim quỹ yếu lược) hợp Ngọc dịch thang
- Ẩm thực bất tiết, tích nhiệt thương âm: Do uống nhiều rượu, ăn quá nhiều các thức ăn cay, nóng, thức ăn dầu mỡ, … gây tổn thương Tỳ Vị dẫn đến thực nhiệt kết ở trong, tân dịch không phân bố đi mọi nơi trong cơ thể, tạng phủ mất sự nuôi dưỡng mà thành bệnh.
- Do tình chí: Tinh thần căng thẳng, cảm xúc âm tính kéo dài làm cho thần tán hóa hỏa hoặc do ngũ chí cực uất cũng hóa hỏa. Hỏa sinh ra thiêu đốt phần âm của phủ tạng.
- Chính khí suy giảm, ngũ tạng hư suy lâu ngày hoặc phòng lao quá độ làm Thận tinh bị khuyết tổn dẫn đến táo nhiệt nội sinh mà phát bệnh.
- Dùng các vị thuốc tính ôn táo nhiều và kéo dài cũng gây ra táo nhiệt nội sinh. Bệnh thời kỳ đầu chủ yếu do táo nhiệt làm hao tổn âm dịch, tổn thương Phế, Tỳ, Vị, Thận nên sinh các chứng khát, mau đói, ăn nhiều, nước tiểu đục. Bệnh diễn biến kéo dài, táo nhiệt làm tiêu hao dương khí, làm xuất hiện các chứng khí âm lưỡng hư, đàm trọc huyết ứ.
III. CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, người hành nghề kê đơn thuốc cổ truyền dạng bào chế truyền thống, dạng bào chế hiện đại, thuốc dược liệu, bài thuốc cổ phương, bài thuốc cổ phương gia giảm, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương, gia giảm thành phần, khối lượng vị thuốc cổ truyền cho phù hợp với chẩn đoán.
1. Thể Phế Vị táo nhiệt
1.1. Triệu chứng: Miệng khô, khát nước, uống nước nhiều, mau đói, đại tiện táo kết, da khô, lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng mỏng, mạch hoạt sác.
1.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư trung hiệp thực nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Phế, Vị.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
1.3. Pháp: Thanh nhiệt nhuận Phế, sinh tân chỉ khát.
1.4. Phương:
- Cổ phương: Bạch hổ gia nhân sâm thang (Kim quỹ yếu lược) hợp Ngọc dịch thang
(Thiên gia diệu phương)
Thạch cao 12g Nhân sâm/Đảng sâm 04g/12g Tri mẫu 10g Ngạnh mễ 12g
Cam thảo 06g Cát căn 12g Sinh hoàng kỳ 12g
Kê nội kim 08g Hoài sơn 12g Thiên hoa phấn 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
2. Thể Can Thận âm hư
2.1. Triệu chứng: Người gầy, ngũ tâm phiền nhiệt, cốt chưng, chóng mặt, ù tai, đau mỏi lưng gối, đi tiểu nhiều, nước tiểu vẩn đục, chất lưỡi đỏ, rêu ít, mạch tế sác.
2.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Can Thận âm hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
2.3. Pháp: Tư bổ Can Thận.
2.4. Phương:
- Cổ phương: Lục vị địa hoàng thang (Tiểu nhi dược chứng trực quyết)
Sinh địa 16g Bạch linh 10g Sơn thù 10g
Mẫu đơn bì 08g Hoài sơn 10g Trạch tả 08g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
3. Thể khí âm lưỡng hư
3.1. Triệu chứng: Người mệt mỏi, sắc mặt nhợt, miệng khô không muốn uống nước, tay chân tê bì, chóng đói, ăn nhiều hoặc chán ăn, đầy bụng, chậm tiêu, chất lưỡi đỏ nhợt, rêu lưỡi trắng, mạch trầm tế.
3.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư, hàn nhiệt thác tạp.
- Chẩn đoán tạng phủ: Tỳ khí hư, Khí âm lưỡng hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
3.3. Pháp: Ích khí dưỡng âm.
3.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Sinh mạch tán hợp Lục vị địa hoàng thang (Tiểu nhi dược chứng trực quyết)
Nhân sâm 08g Sinh địa 12g
Mạch môn 12g Hoài sơn 08g Ngũ vị tử 08g Sơn thù 08g
Mẫu đơn bì 06g Trạch tả 06g Bạch linh 08g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
4. Thể âm dương lưỡng hư
4.1. Triệu chứng: Họng khô, lưỡi khô, sắc mặt sạm đen, sợ lạnh, chân tay lạnh nhưng lòng bàn tay bàn chân nóng, uống nhiều, đái nhiều, nước tiểu đặc, đục. Người mệt mỏi, tự hãn, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi nhợt, mạch trầm tế vô lực.
4.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư thiên hàn.
- Chẩn đoán tạng phủ: Thận âm, Thận dương lưỡng hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
4.3. Pháp: Tư âm ôn dương, ích Thận.
4.4. Phương:
- Cổ phương: Kim quỹ thận khí hoàn (Nội khoa trích yếu)
Sinh địa 16g Bạch linh 10g Sơn thù 10g
Mẫu đơn bì 08g Hoài sơn 10g Trạch tả 08g Nhục quế 04g
Phụ tử chế 04g Ngưu tất 12g Xa tiền tử 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
5. Thể huyết ứ
5.1. Triệu chứng: Người gầy, sắc mặt sạm, miệng khô, đi tiểu nhiều, chân tay tê bì hoặc có điểm đau chói, đau nhiều về đêm, môi nhợt, chất lưỡi tím có điểm ứ huyết, rêu trắng mỏng, mạch trầm sáp kết đại.
5.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực thiên nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Huyết ứ.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
5.3. Pháp: Hoạt huyết hóa ứ.
5.4. Phương:
- Cổ phương: Huyết phủ trục ứ thang (Y lâm cải thác)
Đào nhân 10g Chỉ xác 10g
Hồng hoa 08g Sài hồ 08g Xuyên khung 08g
Cát cánh 08g Xích thược 10g Cam thảo 04g
Thạch cao 12g Nhân sâm/Đảng sâm 04g/12g Tri mẫu 10g Ngạnh mễ 12g
Cam thảo 06g Cát căn 12g Sinh hoàng kỳ 12g
Kê nội kim 08g Hoài sơn 12g Thiên hoa phấn 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
2. Thể Can Thận âm hư
2.1. Triệu chứng: Người gầy, ngũ tâm phiền nhiệt, cốt chưng, chóng mặt, ù tai, đau mỏi lưng gối, đi tiểu nhiều, nước tiểu vẩn đục, chất lưỡi đỏ, rêu ít, mạch tế sác.
2.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Can Thận âm hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
2.3. Pháp: Tư bổ Can Thận.
2.4. Phương:
- Cổ phương: Lục vị địa hoàng thang (Tiểu nhi dược chứng trực quyết)
Sinh địa 16g Bạch linh 10g Sơn thù 10g
Mẫu đơn bì 08g Hoài sơn 10g Trạch tả 08g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
3. Thể khí âm lưỡng hư
3.1. Triệu chứng: Người mệt mỏi, sắc mặt nhợt, miệng khô không muốn uống nước, tay chân tê bì, chóng đói, ăn nhiều hoặc chán ăn, đầy bụng, chậm tiêu, chất lưỡi đỏ nhợt, rêu lưỡi trắng, mạch trầm tế.
3.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư, hàn nhiệt thác tạp.
- Chẩn đoán tạng phủ: Tỳ khí hư, Khí âm lưỡng hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
3.3. Pháp: Ích khí dưỡng âm.
3.4. Phương:
a. Điều trị bằng thuốc:
- Cổ phương: Sinh mạch tán hợp Lục vị địa hoàng thang (Tiểu nhi dược chứng trực quyết)
Nhân sâm 08g Sinh địa 12g
Mạch môn 12g Hoài sơn 08g Ngũ vị tử 08g Sơn thù 08g
Mẫu đơn bì 06g Trạch tả 06g Bạch linh 08g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
4. Thể âm dương lưỡng hư
4.1. Triệu chứng: Họng khô, lưỡi khô, sắc mặt sạm đen, sợ lạnh, chân tay lạnh nhưng lòng bàn tay bàn chân nóng, uống nhiều, đái nhiều, nước tiểu đặc, đục. Người mệt mỏi, tự hãn, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi nhợt, mạch trầm tế vô lực.
4.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý hư thiên hàn.
- Chẩn đoán tạng phủ: Thận âm, Thận dương lưỡng hư.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
4.3. Pháp: Tư âm ôn dương, ích Thận.
4.4. Phương:
- Cổ phương: Kim quỹ thận khí hoàn (Nội khoa trích yếu)
Sinh địa 16g Bạch linh 10g Sơn thù 10g
Mẫu đơn bì 08g Hoài sơn 10g Trạch tả 08g Nhục quế 04g
Phụ tử chế 04g Ngưu tất 12g Xa tiền tử 12g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
5. Thể huyết ứ
5.1. Triệu chứng: Người gầy, sắc mặt sạm, miệng khô, đi tiểu nhiều, chân tay tê bì hoặc có điểm đau chói, đau nhiều về đêm, môi nhợt, chất lưỡi tím có điểm ứ huyết, rêu trắng mỏng, mạch trầm sáp kết đại.
5.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán bát cương: Lý thực thiên nhiệt.
- Chẩn đoán tạng phủ: Huyết ứ.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.
5.3. Pháp: Hoạt huyết hóa ứ.
5.4. Phương:
- Cổ phương: Huyết phủ trục ứ thang (Y lâm cải thác)
Đào nhân 10g Chỉ xác 10g
Hồng hoa 08g Sài hồ 08g Xuyên khung 08g
Cát cánh 08g Xích thược 10g Cam thảo 04g
Ngưu tất 10g Sinh địa 10g Đương quy 10g
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Thể huyết ứ thường hay gặp kèm với các thể bệnh khác của tiêu khát. Khi đó tùy vào triệu chứng của huyết ứ hay các thể khác nặng hơn thì kết hợp với biện chứng để gia giảm.
IV. KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI
1. Mục tiêu điều trị
1.1. Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai
- HbA1c < 7%.
- Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn: 80 - 130mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/l).
- Đỉnh Glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1 - 2 giờ < 180mg/dL (10mmol/l).
- Huyết áp: Tâm thu < 140mmHg, tâm trương < 90 mmHg. Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85 - 80 mmHg.
- Lipid máu:
+ Nếu chưa có biến chứng tim mạch: LDL - C < 100mg/dL (2,6mmol/L).
+ Nếu đã có bệnh tim mạch: LDL - C < 70mg/dL (1,8mmol/L).
+ Triglycerid < 150mg/dL (1,7mmol/L).
+ HDL - C > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3mmol/L) ở nữ.
Mục tiêu điều trị khác nhau ở từng cá nhân tùy thuộc tình trạng cụ thể của người bệnh:
- HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol): Phù hợp với người bệnh được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metfomin, không có bệnh tim mạch quan trọng, hoặc không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc.
- HbA1c < 8% (64 mmol/mol): Phù hợp với người bệnh có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
2. Điều trị cụ thể
2.1. Điều trị không dùng thuốc: Bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống.
2.1.1. Luyện tập thể lực:
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, bàn chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250 - 270mg/dL và ceton dương tính.
- Đi bộ 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2 - 3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, mỗi lần 10 - 15 phút. Người trẻ tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
2.1.2. Dinh dưỡng
- Dinh dưỡng cần được áp dụng theo thói quen ăn uống của người bệnh, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền, có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
- Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi người bệnh:
+ Giảm cân với người bệnh béo phì, thừa cân, ít nhất 3 - 7% so với cân nặng nền.
+ Nên dùng các loại carbonhydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui …
+ Duy trì 1 - 1,5 gam đạm/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ).
+ Chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.
+ Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg muối mỗi ngày.
+ Chất xơ: Đảm bảo ít nhất 15 gam mỗi ngày.
+ Các yếu tố vi lượng: Bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, ví dụ sắt ở người bệnh ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu Vitamin B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu người bệnh có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi.
+ Hạn chế bia rượu: Không quá một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ 150 - 200ml/ngày.
+ Bỏ hút thuốc lá.
+ Người bệnh đang tiêm insulin có thể ăn chia thành 4 - 5 bữa để phòng hạ đường huyết.
2.2. Điều trị bằng thuốc:
2.2.1. Sulfonylurea:
- Chỉ định: Đái tháo đường typ 2 thể trạng trung bình hoặc gầy.
- Khối lượng:
+ Glyburid/glibenclamid: Liều khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5 - 10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng trước bữa ăn khoảng 30 phút.
+ Glimepirid: Liều 1mg - 8mg /ngày uống 1 lần/ngày vào buổi sáng trước ăn khoảng 30 phút.
+ Gliclazid: Liều khởi đầu 40 - 80mg/ngày. Liều tối đa 320 mg/ngày. Uống 1 lần vào buổi sáng trước ăn khoảng 30 phút.
+ Glipizid: Liều khởi đầu 2,5 - 5mg, liều tối đa khuyên dùng là 20mg/ngày. Uống 1 lần vào buổi sáng trước ăn khoảng 30 phút.
2.2.2. Glinides:
- Chỉ định: Tăng đường huyết sau ăn.
- Khối lượng và cách dùng: 0,5 - 4mg/lần, uống trước bữa ăn khoảng 15-30 phút.
2.2.3. Metformin:
- Chỉ định: Người bệnh đái tháo đường có thừa cân hoặc béo phì.
- Liều thường dùng 500 - 2000 mg/ngày.
Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở người bệnh đái tháo đường typ 2.
2.2.4. Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)
- Chỉ định: Điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin.
- Liều: 15-45 mg/ngày, uống 1 lần/ngày, không phụ thuộc bữa ăn.
2.2.5. Ức chế enzyme α-glucosidase
- Chỉ định: Tăng nhẹ đường huyết sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác.
- Khối lượng và cách dùng: acarbose: Liều 25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày.
2.2.6. Thuốc có tác dụng Incretin
a. Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4
- Sitagliptin: 100 mg/ngày uống 1 lần
- Saxagliptin: Viên 2,5 - 5mg, uống 1 lần trong ngày.
- Vildagliptin: Viên 50 mg, uống 1 - 2 lần/ngày.
- Linagliptin: Viên 5 mg uống 1 lần trong ngày.
b. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)
Liraglutid: Liều sử dụng 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày, sau 1 tuần có thể tăng đến 1,2 mg/ngày. Liều tối đa 1,8 mg/ngày.
2.2.7. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2)
Dapagliflozin: Liều thường dùng là 10 mg, liều 5 mg được khuyến cáo khởi đầu ở người suy gan nặng (Child Pugh C), nếu dung nạp tốt tăng lên 10mg, thuốc có thể gây suy thận cấp.
2.2.8. Các loại thuốc viên phối hợp
- Nguyên tắc phối hợp: Không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm
- Có các thuốc viên phối hợp: glyburid/metformin, amaryl/metformin, sitagliptin/metformin, vildagliptin/metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm,…
2.2.9. Insulin:
- Chỉ định:
+ Đái tháo đường typ 1.
+ Đái tháo đường typ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn.
+ Đái tháo đường typ 2 mới chẩn đoán nhưng glucose huyết tăng rất cao.
+ Đái tháo đường typ 2 khi có:
Mất bù do stress, nhiễm trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết với tăng ceton máu cấp nặng. Mất cân không kiểm soát được.
Can thiệp ngoại khoa.
+ Có thai.
+ Suy gan, thận.
+ Dị ứng với các thuốc viên hạ đường huyết.
+ Thất bại với thuốc viên hạ đường huyết.
+ Chỉ định tạm thời ngay khi có đường huyết tăng cao > 250 - 300mg/dL (14 - 16,5mmol/L, HbA1c > 11%.
+ Đái tháo đường có hôn mê toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu.
+ Đái tháo đường do bệnh lí tụy: Viêm tụy mạn, sau phẫu thuật cắt tụy...
- Cách sử dụng:
+ Dùng phối hợp với thuốc viên: Liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài): 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày.
+ Trường hợp đái tháo đường typ 2 có biểu hiện thiếu hụt insulin nặng: Liều khởi đầu insulin là: 0,25 - 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày. Tổng liều Insulin chia thành 1/2 - 1/3 dùng cho insulin nền (Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Regular insulin hoặc Aspart, Lispro, Glulisine).
+ Insulin trộn sẵn: Tiêm 2 lần/ngày trước khi ăn sáng và chiều. Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày. Điều chỉnh liều insulin mỗi 3 - 4 ngày.
2.3. Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có: Theo hướng dẫn chuyên môn của các bệnh và biến chứng đó.
1. Tăng huyết áp:
- Theo dõi huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. Mục tiêu huyết áp ở người bệnh ĐTĐ có tăng huyết áp và bệnh thận mạn: < 130/80 - 85 mmHg.
- Điều trị tăng huyết áp:
+ Giảm cân nếu thừa cân.
+ Chế độ ăn: Giảm muối và tăng lượng kali; hạn chế uống rượu, tăng hoạt động thể lực.
+ Thuốc điều trị hạ áp ở người bệnh tăng huyết áp có đái tháo đường: Gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu người bệnh không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế. Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể.
2. Rối loạn lipid máu
- Kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm.
- Điều chỉnh chế độ ăn: Giảm mỡ bão hòa, mỡ trans và lượng mỡ ăn vào; tăng acid béo n - 3, chất xơ hòa tan và stanols/sterols thực vật; giảm cân;
- Tăng hoạt động thể lực.
- Điều trị bằng thuốc:
+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở người bệnh đái tháo đường (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu):
Có bệnh tim mạch
Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
+ Các người bệnh không có các nguy cơ ở trên: Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
+ Người bệnh không có bệnh tim mạch: mục tiêu chính là LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L). Người bệnh đã có bệnh tim mạch: mục tiêu LDL cholesterol là <70mg/dL (1,8 mmol/L).
+ Nếu người bệnh không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL-C ~ 30-40% so với ban đầu.
+ Các mục tiêu lipid máu khác: Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
3. Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
3.1. Phát hiện sớm các biến chứng
3.1.1. Bệnh thận do đái tháo đường:
Đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các người bệnh ĐTĐ typ 2 và ở tất cả các người bệnh có tăng huyết áp phối hợp ít nhất 1 năm 1 lần.
3.1.2. Bệnh võng mạc do đái tháo đường:
- Người bệnh ĐTĐ typ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm
được chẩn đoán bệnh ĐTĐ.
- Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường
huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần. Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.
3.1.3. Bệnh thần kinh do đái tháo đường:
Tất cả người bệnh cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 sau đó ít nhất mỗi năm một lần.
3.1.4. Khám bàn chân:
- Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi.
- Tất cả các người bệnh ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.
3.2. Điều trị các biến chứng: Theo các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị liên quan.
4. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
4.1. Phòng ngừa nguyên phát: Nam > 50 tuổi, nữ > 60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:
- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch
- Tăng huyết áp
- Hút thuốc lá
- Rối loạn chuyển hóa lipid
- Tiểu albumin
4.2. Phòng ngừa thứ phát: Sau biến cố tim mạch. Thuốc điều trị:
- Aspirin 81mg/ngày
- Dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: clopidogrel 75 mg/ngày.
VI. PHÒNG BỆNH
- Phòng bệnh cấp 1 cho những người có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường (béo phì, THA, tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, rối loạn lipid máu, phụ nữ có tiền sử đẻ con to > 4kg và < 2,5kg, hút thuốc lá): Chế độ ăn hợp lí, tăng cường vận động thể lực, khám và làm xét nghiệm máu định kì.
- Phòng bệnh cấp 2: Chế độ ăn hợp lí, tăng cường vận động thể lực, tuân thủ tốt chế độ điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường.
2. Bệnh viện Bạch Mai (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.
3. Khoa Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội (2017). “Tiêu khát”, Bệnh học nội khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Y học.
Sắc uống ngày 01 thang, chia 2 lần.
- Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.
- Thể huyết ứ thường hay gặp kèm với các thể bệnh khác của tiêu khát. Khi đó tùy vào triệu chứng của huyết ứ hay các thể khác nặng hơn thì kết hợp với biện chứng để gia giảm.
IV. KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI
1. Mục tiêu điều trị
1.1. Mục tiêu điều trị cho người bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai
- HbA1c < 7%.
- Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn: 80 - 130mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/l).
- Đỉnh Glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1 - 2 giờ < 180mg/dL (10mmol/l).
- Huyết áp: Tâm thu < 140mmHg, tâm trương < 90 mmHg. Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85 - 80 mmHg.
- Lipid máu:
+ Nếu chưa có biến chứng tim mạch: LDL - C < 100mg/dL (2,6mmol/L).
+ Nếu đã có bệnh tim mạch: LDL - C < 70mg/dL (1,8mmol/L).
+ Triglycerid < 150mg/dL (1,7mmol/L).
+ HDL - C > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3mmol/L) ở nữ.
Mục tiêu điều trị khác nhau ở từng cá nhân tùy thuộc tình trạng cụ thể của người bệnh:
- HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol): Phù hợp với người bệnh được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metfomin, không có bệnh tim mạch quan trọng, hoặc không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc.
- HbA1c < 8% (64 mmol/mol): Phù hợp với người bệnh có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
1.2. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
Tình trạng sức khỏe | HbA1c (%) | Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn(mg/dL) | Glucose huyết lúc đi ngủ (mg/dL) | Huyết áp (mmHg) |
Mạnh khỏe | < 7,5 | 90 - 130 | 90 - 150 | < 140/90 |
Phức tạp/sức khỏe trung bình | < 8 | 90 - 150 | 100 - 180 | < 140/90 |
Rất phức tạp/sức khỏe kém | < 8,5 | 100 - 180 | 110 - 200 | < 150/90 |
2.1. Điều trị không dùng thuốc: Bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống.
2.1.1. Luyện tập thể lực:
- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, bàn chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250 - 270mg/dL và ceton dương tính.
- Đi bộ 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2 - 3 lần (kéo dây, nâng tạ).
- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, mỗi lần 10 - 15 phút. Người trẻ tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần.
2.1.2. Dinh dưỡng
- Dinh dưỡng cần được áp dụng theo thói quen ăn uống của người bệnh, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền, có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng.
- Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi người bệnh:
+ Giảm cân với người bệnh béo phì, thừa cân, ít nhất 3 - 7% so với cân nặng nền.
+ Nên dùng các loại carbonhydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui …
+ Duy trì 1 - 1,5 gam đạm/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ).
+ Chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ.
+ Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg muối mỗi ngày.
+ Chất xơ: Đảm bảo ít nhất 15 gam mỗi ngày.
+ Các yếu tố vi lượng: Bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, ví dụ sắt ở người bệnh ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu Vitamin B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu người bệnh có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi.
+ Hạn chế bia rượu: Không quá một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ 150 - 200ml/ngày.
+ Bỏ hút thuốc lá.
+ Người bệnh đang tiêm insulin có thể ăn chia thành 4 - 5 bữa để phòng hạ đường huyết.
2.2. Điều trị bằng thuốc:
2.2.1. Sulfonylurea:
- Chỉ định: Đái tháo đường typ 2 thể trạng trung bình hoặc gầy.
- Khối lượng:
+ Glyburid/glibenclamid: Liều khởi đầu 2,5mg/ngày, liều trung bình thường dùng 5 - 10 mg/ngày uống 1 lần vào buổi sáng trước bữa ăn khoảng 30 phút.
+ Glimepirid: Liều 1mg - 8mg /ngày uống 1 lần/ngày vào buổi sáng trước ăn khoảng 30 phút.
+ Gliclazid: Liều khởi đầu 40 - 80mg/ngày. Liều tối đa 320 mg/ngày. Uống 1 lần vào buổi sáng trước ăn khoảng 30 phút.
+ Glipizid: Liều khởi đầu 2,5 - 5mg, liều tối đa khuyên dùng là 20mg/ngày. Uống 1 lần vào buổi sáng trước ăn khoảng 30 phút.
2.2.2. Glinides:
- Chỉ định: Tăng đường huyết sau ăn.
- Khối lượng và cách dùng: 0,5 - 4mg/lần, uống trước bữa ăn khoảng 15-30 phút.
2.2.3. Metformin:
- Chỉ định: Người bệnh đái tháo đường có thừa cân hoặc béo phì.
- Liều thường dùng 500 - 2000 mg/ngày.
Metformin thường được lựa chọn là thuốc khởi đầu điều trị ở người bệnh đái tháo đường typ 2.
2.2.4. Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)
- Chỉ định: Điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin.
- Liều: 15-45 mg/ngày, uống 1 lần/ngày, không phụ thuộc bữa ăn.
2.2.5. Ức chế enzyme α-glucosidase
- Chỉ định: Tăng nhẹ đường huyết sau ăn. Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác.
- Khối lượng và cách dùng: acarbose: Liều 25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày.
2.2.6. Thuốc có tác dụng Incretin
a. Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4
- Sitagliptin: 100 mg/ngày uống 1 lần
- Saxagliptin: Viên 2,5 - 5mg, uống 1 lần trong ngày.
- Vildagliptin: Viên 50 mg, uống 1 - 2 lần/ngày.
- Linagliptin: Viên 5 mg uống 1 lần trong ngày.
b. Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)
Liraglutid: Liều sử dụng 0,6 mg tiêm dưới da mỗi ngày, sau 1 tuần có thể tăng đến 1,2 mg/ngày. Liều tối đa 1,8 mg/ngày.
2.2.7. Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2)
Dapagliflozin: Liều thường dùng là 10 mg, liều 5 mg được khuyến cáo khởi đầu ở người suy gan nặng (Child Pugh C), nếu dung nạp tốt tăng lên 10mg, thuốc có thể gây suy thận cấp.
2.2.8. Các loại thuốc viên phối hợp
- Nguyên tắc phối hợp: Không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm
- Có các thuốc viên phối hợp: glyburid/metformin, amaryl/metformin, sitagliptin/metformin, vildagliptin/metformin, saxagliptin/metformin dạng phóng thích chậm,…
2.2.9. Insulin:
- Chỉ định:
+ Đái tháo đường typ 1.
+ Đái tháo đường typ 2 khi có triệu chứng thiếu insulin hoặc không kiểm soát được glucose huyết dù đã ăn uống luyện tập và phối hợp nhiều loại thuốc viên theo đúng chỉ dẫn.
+ Đái tháo đường typ 2 mới chẩn đoán nhưng glucose huyết tăng rất cao.
+ Đái tháo đường typ 2 khi có:
Mất bù do stress, nhiễm trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết với tăng ceton máu cấp nặng. Mất cân không kiểm soát được.
Can thiệp ngoại khoa.
+ Có thai.
+ Suy gan, thận.
+ Dị ứng với các thuốc viên hạ đường huyết.
+ Thất bại với thuốc viên hạ đường huyết.
+ Chỉ định tạm thời ngay khi có đường huyết tăng cao > 250 - 300mg/dL (14 - 16,5mmol/L, HbA1c > 11%.
+ Đái tháo đường có hôn mê toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu.
+ Đái tháo đường do bệnh lí tụy: Viêm tụy mạn, sau phẫu thuật cắt tụy...
- Cách sử dụng:
+ Dùng phối hợp với thuốc viên: Liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài): 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày.
+ Trường hợp đái tháo đường typ 2 có biểu hiện thiếu hụt insulin nặng: Liều khởi đầu insulin là: 0,25 - 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày. Tổng liều Insulin chia thành 1/2 - 1/3 dùng cho insulin nền (Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Regular insulin hoặc Aspart, Lispro, Glulisine).
+ Insulin trộn sẵn: Tiêm 2 lần/ngày trước khi ăn sáng và chiều. Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày. Điều chỉnh liều insulin mỗi 3 - 4 ngày.
2.3. Điều trị các bệnh phối hợp và các biến chứng nếu có: Theo hướng dẫn chuyên môn của các bệnh và biến chứng đó.
Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2
V. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH1. Tăng huyết áp:
- Theo dõi huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám. Mục tiêu huyết áp ở người bệnh ĐTĐ có tăng huyết áp và bệnh thận mạn: < 130/80 - 85 mmHg.
- Điều trị tăng huyết áp:
+ Giảm cân nếu thừa cân.
+ Chế độ ăn: Giảm muối và tăng lượng kali; hạn chế uống rượu, tăng hoạt động thể lực.
+ Thuốc điều trị hạ áp ở người bệnh tăng huyết áp có đái tháo đường: Gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể. Nếu người bệnh không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế. Không phối hợp ức chế men chuyển với ức chế thụ thể.
2. Rối loạn lipid máu
- Kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm.
- Điều chỉnh chế độ ăn: Giảm mỡ bão hòa, mỡ trans và lượng mỡ ăn vào; tăng acid béo n - 3, chất xơ hòa tan và stanols/sterols thực vật; giảm cân;
- Tăng hoạt động thể lực.
- Điều trị bằng thuốc:
+ Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở người bệnh đái tháo đường (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu):
Có bệnh tim mạch
Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
+ Các người bệnh không có các nguy cơ ở trên: Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
+ Người bệnh không có bệnh tim mạch: mục tiêu chính là LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L). Người bệnh đã có bệnh tim mạch: mục tiêu LDL cholesterol là <70mg/dL (1,8 mmol/L).
+ Nếu người bệnh không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL-C ~ 30-40% so với ban đầu.
+ Các mục tiêu lipid máu khác: Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
3. Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân
3.1. Phát hiện sớm các biến chứng
3.1.1. Bệnh thận do đái tháo đường:
Đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các người bệnh ĐTĐ typ 2 và ở tất cả các người bệnh có tăng huyết áp phối hợp ít nhất 1 năm 1 lần.
3.1.2. Bệnh võng mạc do đái tháo đường:
- Người bệnh ĐTĐ typ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm
được chẩn đoán bệnh ĐTĐ.
- Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường
huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần. Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.
3.1.3. Bệnh thần kinh do đái tháo đường:
Tất cả người bệnh cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 sau đó ít nhất mỗi năm một lần.
3.1.4. Khám bàn chân:
- Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi.
- Tất cả các người bệnh ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.
3.2. Điều trị các biến chứng: Theo các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị liên quan.
4. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
4.1. Phòng ngừa nguyên phát: Nam > 50 tuổi, nữ > 60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:
- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch
- Tăng huyết áp
- Hút thuốc lá
- Rối loạn chuyển hóa lipid
- Tiểu albumin
4.2. Phòng ngừa thứ phát: Sau biến cố tim mạch. Thuốc điều trị:
- Aspirin 81mg/ngày
- Dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: clopidogrel 75 mg/ngày.
VI. PHÒNG BỆNH
- Phòng bệnh cấp 1 cho những người có nguy cơ cao mắc bệnh đái tháo đường (béo phì, THA, tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, rối loạn lipid máu, phụ nữ có tiền sử đẻ con to > 4kg và < 2,5kg, hút thuốc lá): Chế độ ăn hợp lí, tăng cường vận động thể lực, khám và làm xét nghiệm máu định kì.
- Phòng bệnh cấp 2: Chế độ ăn hợp lí, tăng cường vận động thể lực, tuân thủ tốt chế độ điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường.
2. Bệnh viện Bạch Mai (2017). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.
3. Khoa Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội (2017). “Tiêu khát”, Bệnh học nội khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Y học.
NGUỒN : Cục quản lý y dược cổ truyền
Thư viện pháp luật :https://thuvienphapluat.vn/page/tim-van-ban.aspx?
